לדלג לתוכן

מחלת קרוהן

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
(הופנה מהדף קרוהן)
הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה, אתם מתבקשים שלא לערוך את הערך בטרם תוסר ההודעה הזו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניח התבנית.
אם הערך לא נערך במשך שבוע ניתן להסיר את התבנית ולערוך אותו, אך לפני כן רצוי להזכיר את התבנית למשתמש שהניח אותה, באמצעות הודעה בדף שיחתו.
שיחה
הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה, אתם מתבקשים שלא לערוך את הערך בטרם תוסר ההודעה הזו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניח התבנית.
אם הערך לא נערך במשך שבוע ניתן להסיר את התבנית ולערוך אותו, אך לפני כן רצוי להזכיר את התבנית למשתמש שהניח אותה, באמצעות הודעה בדף שיחתו.
מחלת קרוהן
תחום גסטרואנטרולוגיה עריכת הנתון בוויקינתונים
גורמי סיכון קרוב משפחה מדרגה ראשונה, עירוניות, דלקת התוספתן, אנטיביוטיקה, עישון, ניתוח שקדים עריכת הנתון בוויקינתונים
תסמינים שלשול, כאב בטן, ירידה במשקל, עייפות עריכת הנתון בוויקינתונים
טיפול
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine 172940 עריכת הנתון בוויקינתונים
MeSH D003424
סיווגים
ICD-11 DD70 עריכת הנתון בוויקינתונים
לעריכה בוויקינתונים שמשמש מקור לחלק מהמידע בתבנית


מחלת קרוהן (באנגלית: Crohn's disease) היא מחלה מעיים דלקתית כרונית. שייכת לקבוצת מחלות הנקראות מחלות מעי דלקתיות. המחלה עלולה להשפיע על כל מקטע של מערכת העיכול, מהפה ועד האזור פי הטבעת. החלק הנפוץ הנפגע הוא החלק המרוחק של המעי הדק, המעי העקום[1][2].

הסיבה המדויקת למחלה לא ידועה אך נמצא שהיא מושפעת מגנטיקה, סביבה והתגובה של מערכת החיסון[3]. לא ניתן לרפא את מחלת הקרוהן במלואה, אך באמצעות אבחון וטיפולים מתאימים, ניתן לשלוט בשינויים דלקתיים המתעוררים. אפשרויות הטיפול כוללות תרופות, תוספי תזונה, ניתוחים או שילוב של כל אלה. המטרה בטיפול היא לטפל בדלקת, לתקן חוסרים תזונתיים ולהקל על תסמינים כמו כאבי בטן, שלשולים ודימום מפי הטבעת וכך למנוע סיבוכים[4].

שכיחות

[עריכת קוד מקור | עריכה]

שיעור ההימצאות המחלה היא שלושה עד 20 מקרים לכל 100,000 בארצות המפותחות, במיוחד צפון אמריקה ומערב אירופה. שיעור ההימצאות נמצא בעליה באסיה ודרום אמריקה. יש מעט יותר מקרים של נשים לעומת גברים ונפוץ יותר אצל יהודים אשכנזים לעומת לא יהודים[5][6].

בישראל שיעור הימצאות המחלה הוא 15 מקרים לכל 100,000, אצל ילדים שמונה מקרים לכל 100,000[7].

המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך המחלה מאובחנת לרוב בקרב מתבגרים ומבוגרים בין הגילאים 20 עד 30[8].

מקור שם המחלה

[עריכת קוד מקור | עריכה]

המחלה נושאת את שמו של הרופא היהודי-אמריקאי בריל ברנרד קרוהן שתיאר אותה יחד עם שני עמיתים, לאון גינצבורג וגורדון ד' אופנהיימר מבית החולים מאונט סיני.

אטיולוגיה

[עריכת קוד מקור | עריכה]
ערך מורחב – מחלות מעי דלקתיות

ההנחה היא, שמחלות מעי דלקתיות מתפרצות לאור סיבות שונות. אחת מהן היא מנגנון בקרה לא תקין במעיים, היוצר מצב כרוני שבו רירית המעיים עצמה לא מתפקדת כהלכה ברמה החיסונית. כלומר, התפקוד החיסוני איננו מיטבי. מצב זה, יחד עם הפגמים הגנטיים שנמצאו במחלות מעי דלקתיות, קשורים למספר תהליכים שונים: יכולת פגומה של מערכת החיסון להגיב לחיידקים ולהכחידם, תפקוד פגום של בקרה על תאים מפרישים המעורבים בתגובה מול התוצרים המטבוליים של החיידקים, וכן פגמים שנמצאו בתהליך הקשור להתפתחות הדלקת ולרזולוציה שלה.

מחקרים שבדקו את מכלול הגנים התורשתיים (גנום) מצאו מיקומים ספציפיים וקבועים בכרומוזומים (לוקוס), מופעלים על ידי גורמים סביבתיים שהתוצאה היא שתגובת מערכת החיסון המולדת (Innate immune system) או מערכת החיסון ההסתגלותית (Adaptive immune system) לקויה[9].

גורמים שקשורים לתגובת מערכת החיסון המולדת: לקוי בתפקוד של רירית המעי (Intestinal mucosal barrier)[10], לקוי בתפקוד של תאי פנאט[11], שחיקה של הרשתית תוך-פלזמית בתוך תאי מערכת העיכול[12], תגובה לקויה לחלבונים לא מקופלים[13], תהליכי אוטופגיה לקויים[13], פגיעה בזיהוי מיקרוביוטה על ידי קולטני זיהוי דפוסים (Pattern recognition receptors)[14][15].

גורמים שקשורים לתגובת מערכת החיסון הסתגלותית: חוסר איזון של תא T רגולטורי (Regulatory T cell)[16] וציטוקינים (Cytokines)[17], הפרעה בנדידת תאי דם לבנים ממערכת הדם למעי[18].

גורמי סיכון להופעת מחלת קרוהן

[עריכת קוד מקור | עריכה]

הגורם הסיכון הכי משמעותי לחלות במחלת קרוהן הוא קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחולה במחלה. גורמי סיכון נוספים הם: עישון , חשיפה לטיפול אנטיביוטי[19], עירוניות[20], אפנדקטומיה (כריתת תוספתן) , ניתוח שקדים, מבחינה תזונתית- תזונה עשירה בשומן , מוצרי בשר[21], מחסור בויטמין D[20], צריכה של מזון מעובד(Ultra-processed food)[22].

מנגנון המחלה (פתופיזיולגיה)

[עריכת קוד מקור | עריכה]

המחלה היא תוצאה של גורמים פתולוגים רבים, שהגורם המרכזי הוא מידת התגובה החיסונית והדלקתית. התגובה החיסונית המולדת קשורה לפגמים ברירית המעי. התגובה החיסונית המסתגלת קשורה לתגובת תאי לימפציט מסוג TH1 , תא T רגולטורי בתיווך ציטוקינים. הנדידה של תאים לאזור הדלקת נקבעת גם על ידי המטריצה חוץ-תאית ופעילות המטאלופרוטאין וביטוי יתר של מולקולות הדבקה (אנ'). כמו כן המחלה נגרמת מהאינטארקציה של הפתוגן הפונדקאי בין רירית המעי למיקריוביוטה של דרכי העיכול[23].

מחלת קרוהן מתאפיינת בפגיעות סגמנטליות, כלומר, המחלה אינה מופיעה בצורה רציפה לאורך כל המעי, אלא במקטעים חולים שמופרדים על ידי אזורים בריאים. מצב זה מכונה Skip lesions. הפגיעה במקטעים החולים כוללת את כל שכבות דופן המעי, תהליך הקרוי פגיעה טרנסמוראלית (Transmural).[24] במקרים קלים של המחלה, ניתן לראות כיבים שטחיים ואפתות על פני שטח המעי במהלך בדיקה אנדוסקופית. במחלה פעילה יותר, מספר כיבים יכולים להתאחד ולהתפרש לאורך ולרוחב המעי, תוך שמירה על אזורים בריאים סביבם, מראה המכונה "cobblestone appearance" (מראה של רחוב מרוצף אבנים).[25] בנוסף, מחלת קרוהן עשויה להוביל להיווצרות פסאודו-פוליפים (Pseudopolyps), בדומה למה שניתן לראות בקוליטיס כיבית.[26]

בחלק מהמקרים מחלה פעילה מתאפיינת ביצירת דלקת מקומית באזורים מסוימים של המעי, לצד הופעה של פיסטולות, שהן חיבורים לא תקינים בין חלקי מעיים שונים או בין המעיים לרקמות אחרות בגוף, כמו שלפוחית השתן או העור. פיסטולות אלו עשויות לעבור תהליך של ריפוי לא תקין, שבמהלכו נוצרת צלקת (פיברוזיס) שגורמת להיצרות של המעיים. נוסף על כך, אחד המאפיינים הייחודיים של מחלת קרוהן הוא התעבות המזנטריום, רקמת שומן העוטפת את המעיים, אשר תהליך זה מתבטא בתופעה הקרויה "creeping fat"[27] שבה השומן העוטף את המעי מתפשט ומתעבה. תופעה זו עשויה לגרום להיווצרות הידבקויות בין חלקי מעיים שונים ולפיסטולות נוספות.[28][29]

הימצאות גרנולומות משתנה בין מחקרים שונים. נוכחותן של גרנולומות משויכת להופעת גיל צעיר יותר של ההמחלה[30], ולתסמינים קליניים רבים יותר. סוג הגרנולומות השכיח בקרוהן הוא מסוג[31] Noncaseating granulomas

שכבות המעי

במצב תקין, הרירית של המעי מכילה כמות קטנה של לימפוציטים ותאי פלסמה המפוזרים בשכבה הנקראת השכבה המיוחדת (Lamina propria) מספר המצבורים הלימפואידיים ברירית, המורכבים מלימפוציטים, תאי פלסמה והיסטוציטים (Histiocyte), הוא מועט יחסית. עם זאת, במחלת קרוהן, ישנה עלייה משמעותית במספר הלימפוציטים ותאי הפלסמה בלמינה פרופריה, וכן במספר המצבורים הלימפואידיים. בנוסף, מופיעים מצבורים לימפואידיים חדשים בשכבת התת רירית (Submucosa) (הנקראת גם מצבור לימפואידי סובמוקוזלי), ולעיתים אף בשכבות עמוקות יותר של דופן המעי.[32]

תסמינים וסימנים

[עריכת קוד מקור | עריכה]
דפוסי מחלת קרוהן במעי

מטופלים עם מחלת קרוהן יכולים להציג קשת רחבה של תסמינים קליניים, החל ממחלה קלה ועד מחלה קשה המחייבת ניתוחים חוזרים.

מחלת קרוהן יכולה לפגוע לכל אורך מערכת העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת. כ-50% מן החולים, סובלים ממחלה המערבת הן את המעי העקום והן את המעי הגס, 25% סובלים ממחלה המערבת את המעי העקום בלבד ו-25% מעורבות של המעי הגס בלבד[33]. מעורבות של אזור האנלי (פי הטבעת) ופריאנלי (סביב פי הטבעת) שכיחה בין 25%-35% מהחולים. הפגיעה באזור הפריאנלי יכול לבוא לידי ביטוי כפיסטולה, פיסורה, אבצסים והיצרות של התעלה האנאלית[34].

ב1998 נבחרו שלושה קריטריונים (Vienna classification[35]) להבנת הסימפטומים של המחלה: 1. גיל האבחון (עד גיל 40 או מעל גיל 40), 2. מיקום המחלה (המעי העקום, המעי הגס, מעי הגס והעקום יחד, מערכת עיכול עילונה). 3. אופי המחלה (דלקתית, נוטה ליצור הצרות ונוטה ליצור פיסטולות)

ב2005 הורחבו קריטריונים אלה (Montreal classifications[36]) מבחינת גיל (עד גיל 16, בין גיל 16 עד 40 ומעל גיל 40), לאופי המחלה התווסף מעורבות של האזור הפריאנלי.

התסמינים של המחלה מושפעים מהמיקום שלה במערכת העיכול ומנוכחות או היעדר הצרויות ופיסטולות. התסמינים הנפוצים הם: שלשול, ירידה במשקל, כאבי בטן ועייפות[37]. יש מחקרים המצביעים שתסמינים עשויים להיות נוכחים באופן כרוני לאורך תקופה סמויה ארוכה של חודשים ואפילו שנים לפני שהאבחנה מתבססת[38].

התסמינים שמובילים את המטופל לפניה לגורם רפואי הם בדרך כלל שלשולים, כאבי בטן וירידה במשקל, אך לא תמיד. לפעמים, קיים רק סימפטום בודד למשל כאבי בטן , במקרים אחרים, דלקת התוספתן עשוי להוביל לתחילה זיהוי של המחלה. עבור אחרים, ממצאים מחוץ למערכת העיכול (למשל, בעיות במפרקים או ממצאים בעור) עשויים להיות הסימן הראשון ללא כאבי בטן משמעותיים[39].

תסמינים וסימנים של מחלת קרוהן על פי אופי המחלה[6]

[עריכת קוד מקור | עריכה]
  • מחלה שגורמת להצרויות: החולה עלול לפתח חסימות מעיים (בדרך כלל של המעי הדק). חסימות מעיים מאופיינים בחוסר גזים ויציאות, קולות מעיים מוגברים, בחילות והקאות.
  • מחלה שמאופיינת בפיסטולות חודרניות או מורסות: כאשר קיימת מורסה, בנוסף לכאבי בטן, חולים עלולים לסבול מסימנים מערכתיים כגון חום וצמרמורות. עלול גם להופיע סימנים חריפים של דַלֶקֶת הַצֶפֶק. סימנים יופיעו בהתאם למיקום הפיסטולה: שלשול במקרים של פיסטולה בין שני חלקים של המעי הדק (enteroenteric), זיהום בדרכי השתן בפיסטולה בין שלפוחית השתן למעי (enterovesicular) או בין דרכי השתן למעי (enterouretheral), או מעבר של צואה מהנרתיק במקרה של פיסטולה בין הנרתיק למעי (enterovaginal). דוגמה נוספת של פיסטולה היא בעור במקרה של חיבור בין העור למעי (enterocutaneous).
  • מחלה של מערכת העיכול העליונה: אפתות בפה[40], פגיעה בקיבה והתריסריון, היכולה להביא לבחילות, הקאות וכאב אפיגסטרי.

במקרים קשים של מחלת קרוהן עלול להיות גם דימום בצואה אם כי זה מאפיין יותר את מחלת קוליטיס כיבית.

המחלה מחוץ למערכת העיכול

[עריכת קוד מקור | עריכה]

קרוהן היא מחלה המערבת מערכות נוספות מלבד מערכת העיכול, אצל 43% מחולי קרוהן נראה השפעה של המחלה על מערכות גוף נוספות[40]. תסמינים במערכת העיכול ומחוצה יכולים להיות תוצאה של פעילות המחלה (למשל, אנמיה מחוסר ברזל), קשורה לטיפולים רפואיים וכירורגיים (למשל, חוסר ספיגה עקב תפקוד לא תקין של המעיים או לאחר הסרת אזור של המעיים), או שניהם[41].

סיבוכים

[עריכת קוד מקור | עריכה]

סיבוכי מעיים שכיחים במחלת קרוהן כוללים דלקת במעי הדק והגס (ileocolitis) המלווה בהיווצרות פיסטולות פנימיות או חיצוניות ואבצסים. כמו כן, קיימים מקרים של היצרויות העלולות להוביל לחסימת מעיים. סיבוכים נדירים יותר כוללים התנקבות המעי, התפשלות מעיים, והתפתחות של גידול ממאיר.[47]

  • התנקבות המעי: מתרחשת בכ-1% עד 2% מן החולים, לרוב במעי העקום (Terminal Ileum).[48][49]
  • אבצסים תוך בטניים ואגניים: מתרחשים אצל 10% עד 30% מן החולים. הטיפול בהם נעשה באמצעות ניקוז תחת טומוגרפיה ממוחשבת (CT), חלק החולים יזקקו גם לניתוח כריתה של מקטע המעי החולה. במחקר שנערך בישראל, נמצא כי גורמי סיכון לאבצסים כוללים: מחלה במיקום המעי הדק והגס, מעורבות של האזור הפריאנלי, סימנים קליניים כמו חום, לצד מדדי דם כגון יחס גבוה בין נויטרופילים ללימפוציטים ורמות מוגברות של חלבון C מגיב (CRP).[50]
  • חסימת מעיים: במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective cohort study) נמצא שמתוך 304,149 חולי קרוהן, כ-27,024 (כ-8.9%) פיתחו חסימת מעיים. חסימה זו מקושרת לעיתים קרובות להיווצרות היצרויות הנגרמות מדלקת טרנסמוראלית ופיברוזיס, שמובילים להיצרות חלל המעי.[51]

הסיכון לסרטן

[עריכת קוד מקור | עריכה]

הסיכון הכללי לחולי קרוהן לחלות בסרטן גבוה בכ-30% בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר גורמי סיכון נוספים כוללים טיפול תרופתי ממושך, גיל צעיר בעת האבחנה, ומעורבות מחלה נרחבת במערכת העיכול.[52]

  • סרטן המעי הגס: הסיכון המצטבר לסרטן המעי הגס מגיע ל-8% לאחר 20 שנות מחלה בקרב חולים עם מעורבות של המחלה במעי הגס.[52] הסיכון גבוה פי 2.4 מאשר באוכלוסייה הכללית.[53] נמצא שמעקב באמצעות קולונוסקופיה כל לשנה עד שלוש שנים חיונית לגילוי מוקדם ומניעה של סרטן המעי גס אצל חולי קרוהן.[54]
  • סרטן המעי הדק: הסיכון לחלות בסרטן המעי הדק גבוה במיוחד בקרב חולי קרוהן, עם שכיחות של כ-2.2% לאחר 25 שנות מחלה.[52]
  • לימפומה: חולי קרוהן נמצאים בסיכון מוגבר פי 2 לחלות בלימפומה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. טיפול בתרופות מדכאות חיסון מעלה את הסיכון ללימפומה פי 3-5.[52] יש מחקרים שמצאו שחולי קרוהן נמצאים בסיכון מוגבר לפתח לימפומה, גם ללא שימוש בתרופות מדכאות חיסון.[53]
  • סרטן עור: סיכון מוגבר פי 4-7 לסרטן עור שאינו מלנומה, בעיקר בחולים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון.[52]

ממצאי מעבדה ודימות

[עריכת קוד מקור | עריכה]

במסגרת האבחון של מחלת קרוהן, בדיקות דם הן כלי חשוב לזיהוי של תהליכים דלקתיים והערכת מצבו הבריאותי הכללי של המטופל. בדיקות אלו אינן ספציפיות למחלה, אך הן מסייעות בזיהוי של דלקת פעילה והשלכותיה על מערכות הגוף השונות. הנה כמה מהבדיקות העיקריות הנערכות:

  • חלבון מגיב C (C-reactive protein או בקיצור CRP) הוא סמן דלקתי המציין דלקת פעילה בגוף. רמות מוגברות של CRP מצביעות על פעילות דלקתית חריפה, כמו זו שמתרחשת במחלת קרוהן. הערכים של CRP משמשים גם להערכת חומרת הדלקת ומעקב אחר התגובה לטיפול.[55]
  • אנמיה וספירת טסיות מוגברת הם השינויים השכיחים ביותר הנראים בספירת הדם.[56]
  • ניתן למצוא אצל חולי קרוהן חסרים תזונתיים שכוללים רמות נמוכות של חומצה פולית, ויטמין A וויטמין D[57]
  • קלפרוטקטין (Faecal calprotectin) בבדיקת צואה הוא סמן שנמצא יעיל לניטור מחלות מעי דלקתיות, כמו קרוהן וקוליטיס כיבית. הבדיקה מודדת את ריכוז החלבון קלפרוטקטין, המופרש מתאי דם לבנים (נויטרופילים) במהלך תהליכי דלקת במעי. רמות גבוהות של קלפרוטקטין מעידות על נוכחות דלקת פעילה במעי הגס, אך הבדיקה פחות רגישה במקרים בהם הדלקת ממוקמת במעי הדק. לבדיקת קלפרוטקטין בצואה יש ערך רב גם במעקב אחר תגובת המטופלים לטיפול, מאחר ששינויים ברמת החלבון עשויים לשקף את מידת הצלחת הטיפול ולהתריע על התלקחויות אפשריות. הבדיקה היא כלי לא פולשני, המאפשר לרופאים להעריך את מצב המחלה ואת הצורך בהתערבויות טיפוליות נוספות, ללא צורך בבדיקות פולשניות כמו קולונוסקופיה.[58]


הדמיה על ידי אנדוסקופ תציג כיבים דמויי אפטות, פיסטולות ואזורים בריאים לרבות אי מעורבות של הרקטום. היצרויות יכולות להיות מטופלות על ידי הרחבה באמצעות בלון דרך אנדוסקופיה. שימוש בקפסולה מאפשר התבוננות לאורך המעי הדק. יכולת הקפסולה לאתר נגעים המעידים על מחלה פעילה, גבוהה יותר מאשר ביצוע של CT enterography, אם כי לא ניתן להשתמש בקפסולה בנוכחות של היצרות.

הממצאים הרדיוגרפיים הראשונים במחלת קרוהן כוללים התעבות הקפלים במעיים וכיבים דמויי אפטות. יש מראה של Cobblestoning המערב את המעי הדק. במצבים מתקדמים של המחלה יש פיסטולות, מסות דלקתיות ואבצסים. במעי הגס, בדומה לכך, הממצא הראשוני הוא של כיבים דמויי אפטות. כיבים אלו הם קטנים ומרובים ומופרדים על ידי רקמה בריאה, אולם לאחר מכן הופכים להיות גדולים, עמוקים ומחוברים אחד לשני. תהליך טראנסמוראלי זה מביא לירידה בקוטר הפנימי של המעי וליכולת התרחבות מוגבלת, וכאשר הכיבים הופכים עמוקים יותר כך הם עלולים להביא ליצירה של פיסטולות.

דרך אחת להדגים את המחלה הקיימת בתוך המעי הדק היא על ידי ביצוע של CT enterography המהווה את הבדיקה הראשונה (בדיקת קו ראשון) לצורך אבחנה של חשד למחלת קרוהן או סיבוכים של המחלה. עם זאת, אצל ילדים או אצל מבוגרים צעירים שנחשפו לקרינה, יש התוויה לביצוע MR enterography אשר דומה ל-CT מבחינת יכולות האבחון. הדגמה של אבצס ופיסטולות באזור האגן נעשית באופן הטוב ביותר על ידי MRI של האגן, המדגים ממצאים אלו באופן טוב יותר מאשר CT.

טיפול תזונתי ותרופתי

[עריכת קוד מקור | עריכה]

הטיפול במחלת קרוהן מתחלק הן לטיפול אחזקה במחלה (Maintenance) ולטיפול בעת התלקחות, כאשר הטיפול משתנה אם מדובר במחלת קרוהן דלקתית או מחלת קרוהן המביאה להיווצרות של פיסטולות. במחלת קרוהן הנוטה ליצור פיסטולות, הטיפול הראשוני יהיה מתן אנטיביוטיקה כגון מטרונידזול או ציפרופלוקסצין, אשר הוכחו בטיפול במצבים אלו. לעומת זאת, במחלת קרוהן שאינה מאופיינת בפיסטולות אלא בהיצרויות ודלקות, הטיפול ההתחלתי יכלול מתן תרכובות של 5-ASA, ובמצבי התלקחויות מתן סטרואידים. החמרה של המחלה בכל אחד מתתי-הסוגים המאפיינים אותה, מביא לשימוש בתרופות כגון אימוראן, טיפולים ביולוגיים, ולבסוף, תרופות הניתנות כאמצעי אחרון לפני צורך בניתוח (ציקלוספורין, נטליזומאב, טקרולימוס).

דיאטה: מחלת קרוהן מגיבה למנוחת מעיים, למזון הניתן באופן תוך-ורידי (TPN), וכן למזון הניתן בצורה אלמנטלית, כלומר מפורק לפפטידים. בחיי היום יום, קיימות מספר המלצות תזונתיות באשר לחולי קרוהן. אלו יכולות לכלול למשל נטילת מוצרי פרוביוטיקה מדי יום, מיעוט באכילת שומנים, קמח לבן, אורז לבן ופחמימות פשוטות אחרות, יחד עם המלצה על צריכת ירקות מאודים ורכים ועוד.

תרופות

[עריכת קוד מקור | עריכה]

ישנן מספר תרופות שנועדו לטיפול במחלת קרוהן.

  • חומרים הכוללים את התרכובת 5-ASA: תרופות אלו יעילות ביצירת רמיסיה (נסיגה או הפוגה) של המחלה ושמירה עליה, כאשר הטיפול ב-סולפסלזין (sulfasalazine) אצל חולי קרוהן הוא לרוב אצל חולים שמחלתם מערבת את המעי הגס. תופעות הלוואי של תרופה זו, המקושרות בעיקר לתרכובת הסולפה הקיימת בה, מגבילות את העלאת המינונים שבה. תופעות הלוואי יכולות לכלול, בין השאר, כאבי ראש, בחילות והקאות וכן תגובות אלרגיות שכוללות פריחה, חום וירידה בספירות הדם. חולים הנוטלים תרופה זו צריכים לקחת בנוסף חומצה פולית, מאחר שתרופה זו מפחיתה את ספיגת החומצה הפולית בגוף. לאור תופעות הלוואי האמורות פותחו תרופות חדשות יותר שאינן מכילות סולפה, כמו מסלזין כגון רפאסאל, פנטסה ואסאקול (שמות מסחריים). את התרופות החדשות ניתן לקחת בצורה של כדורים, חוקנים נוזליים, פתילות וגרנולות. נמצא כי שילוב של חוקנים ונטילה דרך הפה מטפלת באופן יעיל יחסית במחלות המערבות את הרקטום והמעי הגס התחתון. תרופות חדשות יותר כגון Lialda פועלות בדרך של התפרקות במעי הגס בלבד ומאפשרות את נטילתן אחת ליום, כאשר קומבינציות אחרות הפועלות לשחרור מושהה ופירוק במעי הגס ממשיכות להתפתחות. התרופות נקראות אימוראן ומתוטרקסט
  • סטרואידים: חולים עם מחלת קרוהן בדרגה בינונית עד קשה מטופלים בסטרואידים ומרביתם מציגים רמיסיה של המחלה. בהקשר זה פותחו סטרואידים המציגים פחות תופעות לוואי סיסטמיות כגון budesonide, אשר נמצא יעיל כמעט כמו פרדניזון אולם עם פחות תופעות לוואי. עם זאת, סטרואידים אינם משחקים תפקיד בטיפול אחזקה (Maintenance) ולכן כאשר מושגת רמיסיה, יש להפחית את המינון עד להפסקת הטיפול.
  • אנטיביוטיקה: אנטיביוטיקה מסוג ציפרו פלג'יל (מטרונידזול)וציפרודקס משמשת אצל חולי קרוהן כטיפול במצבי דלקת פעילים, פיסטולות ומחלה פריאנאלית. לרוב משמשת תרופה זו וכן ציפרופלוקסצין כטיפול קו ראשון לתקופות קצרות, במצבי דלקת פעילים הכוללים בין היתר פיסטולות או מחלות פריאנאליות.
  • אנלוגים לפורין (אימוראן, 6-MP): (כדורים). לתרופות אלו יש מקום אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים. תרופות אלו משמשות כטיפול מעבר בעת הפסקת טיפול בסטרואידים (glucocorticoid-sparing agents) ולרוב יעילותן מושגת תוך זמן ארוך יחסית, עד ל-4 או אף 6 חודשים. אחת מתופעות הלוואי הידועות של תרופות אלו היא פנקראטיטיס המתרחשת אצל כ-3% עד 4% מהחולים, בעיקר בשבועות הראשונים לשימוש. תופעות לוואי אחרות כוללות בחילות, חום, פריחה, הפטיטיס ולעיתים ירידה בספירות הדם. קיים סיכון לפתח לימפומה אצל חולים המקבלים טיפול בתרופות אלו.
  • מתוטרקסט: תרופה זו משמשת אצל חולי קרוהן לצורך הפחתת מינון סטרואידים ויצירת רמיסיה של המחלה.(זו זריקה שניתנת פעם בשבוע במינונים שונים לכל חולה.
  • ציקלוספורין: תרופה המדכאת את מערכת החיסון ומשמשת לצורך טיפול במצבים חריפים של קוליטיס כיבית בעיקר, שאינם מגיבים לסטרואידים. תרופה זו יכולה לשמש חלופה לביצוע ניתוח קולקטומי, אם כי תוצאותיה לטווח הארוך אינן כה דרמטיות. תרופה זו בעלת תופעות לוואי משמעותיות, הכוללות יתר לחץ דם, הפרעות אלקטרוליטריות, פרכוסים, נימול, רעד ועוד. יש לנטר את תפקוד הכליות בזמן שימוש בתרופה.
  • טקרולימוס: אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים הכוללת תכונות אימונו-מודולטוריות הדומות לתכונות של ציקלוספורין. תרופה זו יעילה יחסית אצל ילדים עם מחלות מעי דלקתיות רפרקטוריות, וכן אצל חולים מבוגרים עם מעורבות רחבה של המעי הדק. בנוסף, נמצא כי תרופה זו יעילה אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים או חולים רפרקטוריים.
  • טיפולים ביולוגיים: טיפולים אלו ניתנים לרוב לחולים שדרגת מחלתם נעה בין בינונית עד קשה ושלא הגיבו לטיפולים אחרים כגון אימוראן ומתוטרקסט. טיפולים אלו כוללים נוגדי TNF) Anti-TNF Therapy), כשהתרופות הקלאסיות תחת רשימה זו הן אינפליקסימאב ו-אדלימומאב (הומירה). אינפליקסימאב הוא נוגדן ל-TNF-alpha, המשמש לטיפול אצל חולי קרוהן וחולי קוליטיס כיבית. חולים אשר קיבלו טיפול בתרופה זו הראו שיעורי רמיסיה ותגובה טובים יחסית. לעיתים מתפתחים נוגדנים לתרופה זו, תהליך המכונה antibodies to infliximab‏ (ATI). במצבים אלו מקובל להעלות את המינון או לחלופין לתת את התרופה במרווחים קצרים יותר. מחקרים חדשים הראו תועלת גדולה יותר בקומבינציה של אימוראן יחד עם אינפליקסימאב, ללא עליה בתופעות לוואי. תופעות הלוואי המשמעותיות הקשורות בטיפול באינפליקסימאב, כולל קומבינציה עם אימוראן למשל, הן עליה בסיכון להתפתחות של לימפומה, לרבות לימפומה קטלנית מסוג Hepatosplenic T cell lymphoma. כמו כן, נצפתה גם עליה בסיכון לפתח לויקמיה ופסוריאזיס לאחר שימוש בנוגדי TNF. תופעות לוואי נוספות הן עליה בסיכון לזיהומים, בעיקר ראקטיבציה של שחפת לטנטית או התפתחות של זיהומים פטרייתיים קשים. תרופה נוספת ממשפחה זו היא אדאלימומאב, תרופה המהווה נוגדן ל-TNF בדומה לאינפליקסימאב אולם עם ככל הנראה פחות אימונוגניות. תרופה זו מיועדת בעיקר לחולי קרוהן. עם זאת, כשליש מהחולים לא מגיבים לטיפול באינפליקסימאב. במקרה זה, מקובל להניח כי היה כישלון לטיפול ביולוגי והאלטרנטיבות העומדות בפני המטופלים הם ניתוח או לחלופין טיפול בתרופה הקרויה Natalizumab.
  • נטליזומאב (Natalizumab): נוגדן רקומביננטי נגד אינטגרינים ספציפיים (אלפא-4-אינטגרין) אשר אושר ב-2008 לטיפול בחולי קרוהן שאינם מגיבים לטיפול ביולוגי. אינטגרינים הן מולקולות אשר פועלות להבאת תאי דם לבנים (לויקוציטים) למוקוזת המעי הדק ומכאן להתחלת תהליך דלקתי. אחת מתופעות הלוואי החמורות שנצפתה עד כה היא חולי מוח מתקדם רב-מוקדי (PML) והסיכון המשוער עומד על 1:1000.
  • קנאביס: ישנן עדויות לכך ששאיפת קנאביס מפחיתה את תסמיני מחלת הקרוהן[59].

טיפול ניתוחי

[עריכת קוד מקור | עריכה]

מרבית חולי קרוהן יזדקקו לפחות לניתוח אחד במהלך חייהם. עיקר החולים הזקוקים להתערבות ניתוחית הם חולים עם מעורבות של המעי הדק, אולם גם כמחצית מן החולים עם מעורבות של המעי הגס בלבד יזדקקו לניתוח.(

האינדיקציות לניתוח אצל חולי קרוהן:

  • מחלה של המעי הדק המאופיינת בהיצרויות ובחסימות ושאינה מגיבה לטיפול תרופתי
  • דימום מסיבי
  • פיסטולה שאיננה בת-ריפוי תחת טיפול תרופתי, במעי הדק או הגס
  • אבצס
  • מחלה סוערת או עיקשת של המעי הגס שאינה מגיבה לטיפול תרופתי
  • מחלה פריאנאלית שלא מגיבה לתרופות
  • כטיפול מניעתי לסרטן המעי הגס
  • סרטן המעי הגס או דיספלזיה של המעי הגס כממצא טרום-סרטני
  • התהוות של חסימה במעי הגס

אופציות הניתוח במעי הדק כוללות כריתה של מקטע חולה או ביצוע פעולה ניתוחית הנקראת strictureplasty ומטרתה להרחיב את ההיצרות במעיים. לאחר הניתוח יש להמשיך ולקבל טיפול תרופתי לצורך מניעת חזרת המחלה עד כמה שניתן. אצל חולים הנמצאים בסיכון לחזרת המחלה (חולים עם מחלה של פיסטולות חודרניות, חולים שבעברם מספר ניתוחים או ניתוחים בגיל צעיר למשל) צריכים ליטול טיפול תרופתי אגרסיבי כאימוראן או באינפליקסימאב כדי לנסות ולמנוע את חזרת המחלה.

אופציות הניתוח במעי הגס כוללות אילאסטום זמני, כריתת חלק מהמעי הגס ולעיתים כריתה של כל המעי הגס. ניתוח השקה בין לולאת המעי הדק לתעלה האנאלית, הנקרא IPAA והמבוצע אצל חולי קוליטיס כיבית, אינו מומלץ ואף לדעת רוב המנתחים מהווה קונטרה-אינדיקציה אצל חולי קרוהן. זאת כיוון שבמרבית המקרים הפאוץ' הנוצר מלולאת המעי הדק, נכשל. בחלק מן המקרים, הרקטום לא מעורב במחלה ועובדה זו מאפשרת השקה לרקטום עם שימור שליטה בצרכים.

השתלת צואה

[עריכת קוד מקור | עריכה]

השתלת צואה FMT (Faecal microbiota transplantation) היא תהליך של השתלת צואה מעובדת מתורם בריא לאדם עם מחלת קרוהן.

FMT הראה תוצאות מבטיחות בבע"ח ובמקרים קליניים של חולי IBD בפתרון למחלה. תורמי צואה הם אנשים בריאים העוברים בדיקות מקיפות כדי לראות שהם תורמים אידיאליים. את המיקרואורגניזמים בצואה מפיקים לנוזל ומקיפיאים בקור של 80 - מעלות. מחדירים את הנוזל באמצעות קפסולות, חוקן וכו'..

היתרון בהשתלת צואה הוא המגוון הגדול החיידקי שניתן להחדיר לאדם חולה ועל היעילות של קליטת אותם מיקרואורגניזמים במעי החולה.

הרבה חולים לא מגיבים לאנטיביוטיקה או פרוביוטיקה. לעומת השתלת צואה ששם יש אחוזי הצלחה של 80-100%.

הרכב החיידקים משתנה לאחר התרומה. דיסביוזה משתנה ונהפכת למאוזנת אצל החולים. אצל חולי קרוהן ישנם אחוזי הצלחה גבוהים בתהליך FMT.

הריון אצל חולות במחלות מעי דלקתיות

[עריכת קוד מקור | עריכה]

לחולות במחלה "שקטה" של קרוהן או קוליטיס כיבית שיעורי פוריות נורמליים. עם זאת, התלקחויות במחלת קרוהן עלולות להביא להתהוות צלקות על החצוצרה, וכן מחלות פריאנאליות שונות היכולות להתבטא בכאב בעת קיום יחסי מין. אצל נשים החולות בקוליטיס כיבית ושעברו ניתוח להסרת המעי הגס עם יצירת פאוץ', נמצאו שיעורי פריון נמוכים יותר, ככל הנראה לאור צלקת או חסימה של החצוצרות בגלל תהליך אגני דלקתי.

טרם הכניסה להריון, יש להיות ברמיסיה (הפוגה מן המחלה) לפחות חצי שנה, היות שיש עליה בשכיחות של הפלות, לידות מת ופגמים התפתחותיים עובריים כאשר יש התפרצות של המחלה במהלך ההריון. אצל חולות קרוהן עם מחלה פריאנאלית, יש המלצה לניתוח קיסרי כדי להקטין את הסיכוי להתהוות של פיסטולה או אבצס כתוצאה מלידה ווגינלית רגילה.

במהלך ההריון וההנקה ניתן להשתמש בתרופות כגון Sulfasalazine, mesalamine ו-balsalazide (בישראל: סאלאזופירין, פנטסה, רפאסל, אסאקול) אולם יש ליטול תוספת של חומצה פולית במקרה שנוטלים סאלאזופירין (Sulfasalazine). גם בסטרואידים ניתן להשתמש במהלך ההריון אם יש מחלה בינונית עד חריפה. אנטיביוטיקה לשימוש במהלך ההריון היא אמפיצילין וצפלוספורין, לתקופות מוגבלות, כאשר ניתן לקחת מטרונידזול רק החל מהטרימסטר השני. אין לקחת ציפרופלוקסצין בהריון. אימוראן ו-6-MP ניתנות בהריון ומקושרים לסיכון מינימלי אם בכלל, אולם הניסיון שבמתן תרופות אלו עודנו מוגבל, ומקובל לקחתן כשיש החרפה של המחלה ואין מנוס מלקחתן. תרופות ביולוגיות (אינפליקסימאב, אדאלימומאב) מאושרות לשימוש במהלך ההריון ולא הראו עליה בהפלות או בסיבוכים אחרים אולם יש להשתמש בהן רק במקרה שהשימוש חיוני (מסווגות כ-Class B).

קישורים חיצוניים

[עריכת קוד מקור | עריכה]
ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא מחלת קרוהן בוויקישיתוף

הערות שוליים

[עריכת קוד מקור | עריכה]
  1. ^ Petagna, L.et al, Pathophysiology of Crohn’s disease inflammation and recurrence, Biol Direct 15, 23, 2020
  2. ^ Mahesh Gajendran et al, A comprehensive review and update on Crohn's disease, Disease-a-Month 64,2, 2018, עמ' 20-57
  3. ^ Gade, A. K., Douthit, N. T., & Townsley, E., Medical Management of Crohn's Disease, Cureus, 12(5), 2020
  4. ^ Pasternak, G et al, Crohn’s Disease: Basic Characteristics of the Disease, Diagnostic Methods, the Role of Biomarkers, and Analysis of Metalloproteinases: A Review, Life 13(10), 2023
  5. ^ Molodecky NA et al, Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review, Gastroenterology 142(1), 2012
  6. ^ 1 2 Feuerstein JD, Cheifetz AS., Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management, Mayo Clin Proc. 92(7), 2017, עמ' 1088-1103
  7. ^ Stulman MY et al, Epidemiology of Inflammatory Bowel Diseases in Israel: A Nationwide Epi-Israeli IBD Research Nucleus Study, Inflamm Bowel Dis 27(11), 2021, עמ' 1784-1794
  8. ^ Overview of Crohn's Disease, Crohn’s & Colitis Foundation
  9. ^ Baumgart DC, Sandborn WJ., Crohn's disease, Lancet Nov 3;380, 2012, עמ' 1590-1605
  10. ^ Sa'ad Y. Salim & Johan D. Söderholm, Importance of disrupted intestinal barrier in inflammatory bowel diseases, Inflammatory Bowel Diseases 17, Issue 1, 2011, עמ' 362–381
  11. ^ Lee VH, Gulati AS, Implications of Paneth cell dysfunction on gastrointestinal health and disease, Curr Opin Gastroenterol Nov 1;38(6), 2022, עמ' 535-540
  12. ^ Eugene, S. P., Reddy, V. S., & Trinath, J, Endoplasmic Reticulum Stress and Intestinal Inflammation: A Perilous Union, Frontiers in immunology 11, 2020
  13. ^ 1 2 Kirsty M Hooper et al, Between Autophagy and the Unfolded Protein Response: Implications for Inflammatory Bowel Disease, Inflammatory Bowel Diseases Volume 25, Issue 4, 2019, עמ' 661–671
  14. ^ C. Abraham, M. T. Abreu & J. R. Turner, Pattern Recognition Receptor Signaling and Cytokine Networks in Microbial Defenses and Regulation of Intestinal Barriers, Gastroenterology 162(6), 2022, עמ' 1602-1616
  15. ^ K. Iyer, L. Erkert & C.Becker, Know your neighbors: microbial recognition at the intestinal barrier and its implications for gut homeostasis and inflammatory bowel disease, Frontiers, ‏2023
  16. ^ Clough JN et al, Regulatory T-cell therapy in Crohn’s disease: challenges and advances, Gut 69, 2020, עמ' 942–952
  17. ^ M. Leppkes & M.F. Neurath, Cytokines in inflammatory bowel diseases – Update 2020, Pharmacological Research 158, 2020
  18. ^ M. Veny et al., Controlling leukocyte trafficking in IBD, Pharmacological Research 159, 2020
  19. ^ M. Dolinger et al, Crohn's disease, The Lancet 403, 2024
  20. ^ 1 2 D. Piovani et al, Environmental Risk Factors for Inflammatory Bowel Diseases: An Umbrella Review of Meta-analyses, Gastroenterology 157 (3), 2019
  21. ^ M. Zhao et al, Systematic review with meta-analysis: environmental and dietary differences of inflammatory bowel disease in Eastern and Western populations, Alimentary Pharmacology & Therapeutics 55 (3), 2022
  22. ^ J. Chen et al, Intake of Ultra-processed Foods Is Associated with an Increased Risk of Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis 17(4), 2023
  23. ^ Petagna, L et al, Pathophysiology of Crohn’s disease inflammation and recurrence., Biol Direct 15, 2020
  24. ^ V. Solitano et al, Endoscopic Skipping, Stricturing, and Penetrating Complications in Crohn’s Disease on Tandem Ileo-colonoscopy and Cross-sectional Imaging: A Retrospective Cohort Study, Inflammatory Bowel Diseases, 2024-08-31 doi: 10.1093/ibd/izae192
  25. ^ Tadakazu Hisamatsu, Typical Endoscopic Findings and Diagnostic Criteria for Crohn’s Disease, Tokyo: Springer Japan, 2018, עמ' 77–83, ISBN 978-4-431-56018-0. (באנגלית)
  26. ^ M. Rezapour et al, Reclassifying Pseudopolyps in Inflammatory Bowel Disease: Histologic and Endoscopic Description in the New Era of Mucosal Healing, Crohn's & Colitis 360 1, 2019 doi: 10.1093/crocol/otz033
  27. ^ Y. Yin et al, Creeping fat formation and interaction with intestinal disease in Crohn's disease, United European Gastroenterology Journal 10, 2022-12 doi: 10.1002/ueg2.12349
  28. ^ P. Wetwittayakhlang et al, The Optimal Management of Fistulizing Crohn’s Disease: Evidence beyond Randomized Clinical Trials, Journal of Clinical Medicine 11, 2022-01 doi: 10.3390/jcm11113045
  29. ^ I. Aggeletopoulou et al, Creeping Fat in Crohn’s Disease—Surgical, Histological, and Radiological Approaches, Journal of Personalized Medicine 13, 2023-07 doi: 10.3390/jpm13071029
  30. ^ K. Turner et al, Significance of the Epithelioid Granuloma in Biopsies of Crohnʼs Colitis, Inflammatory Bowel Diseases 20, 2014-12 doi: 10.1097/mib.0000000000000196
  31. ^ W. Massey et al, NON-CASEATING GRANULOMAS ARE ASSOCIATED WITH STRICTURING CROHN’S DISEASE AND THEIR NUMBER AND SIZE ARE INCREASED IN THE MUSCULARIS PROPRIA OF STRICTURED COMPARED TO NON-STRICTURED INTESTINGAL SEGMENTS, Inflammatory Bowel Diseases 30, 2024 doi: 10.1093/ibd/izae020.126
  32. ^ C. A. Rubio et al, Lymphoid aggregates in Crohn's colitis and mucosal immunity, Virchows Archiv 463, 2013 doi: 10.1007/s00428-013-1474-5
  33. ^ M. Gajendran et al, A comprehensive review and update on Crohn's disease, Disease-a-Month 64(2), 2018
  34. ^ P. Alyssa et al, Management of Perianal Crohn's Disease, The American Journal of Gastroenterology 118(8), 2023
  35. ^ Gasche, C. et al, A simple classification of Crohn's disease: Report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998, Inflammatory Bowel Diseases 6 (1), 2000
  36. ^ R. Sehgal & W. A. Koltun, Scoring systems in inflammatory bowel disease, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 4 (4), 2010
  37. ^ P. Hendy & A.Hart, A Review of Crohn’s Disease, EUROPEAN MEDICAL JOURNAL, 2013
  38. ^ Burgmann T. C. I. et al, The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study: prolonged symptoms before diagnosis--how much is irritable bowel syndrome?, Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5), 2006
  39. ^ 1 2 3 Freeman H. J., Natural history and long-term clinical course of Crohn's disease, World journal of gastroenterology 20(1), 2014
  40. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G. Roda, Crohn’s disease, Nature Reviews Disease Primers 6(22), 2020
  41. ^ 1 2 3 4 5 Lichtenstein G.R. et al, Increased Lifetime Risk of Intestinal Complications and Extraintestinal Manifestations in Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis, Gastroenterology & hepatology 18(1), 2022
  42. ^ אריתמה נודוזום, באתר אינופמד
  43. ^ A. V. Marzano et al, Cutaneous Manifestations in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: Pathophysiology, Clinical Features, and Therapy, Inflammatory Bowel Diseases 20 (1), 2014
  44. ^ W Pytrus, A Review of Ophthalmic Complications in Inflammatory Bowel Diseases, J. Clin. Med, 2022, עמ' 11(24)
  45. ^ Yan Gong, Yishu He, Mengting Wan, Hong Chen, Risk Factors for Gallstones in Crohn’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis, Digestive Diseases and Sciences, 2024-09-25 doi: 10.1007/s10620-024-08597-1
  46. ^ Libor Vítek, Bile Acid Malabsorption in Inflammatory Bowel Disease, Inflammatory Bowel Diseases 21 (2), 2015
  47. ^ R. Zissin et al, Computed tomographic findings of abdominal complications of Crohn's disease--pictorial essay, Canadian Association of Radiologists Journal 56, 2005
  48. ^ J. W. Kim et al, Incidence of and Risk Factors for Free Bowel Perforation in Patients with Crohn’s Disease, Digestive Diseases and Sciences 62, 2017 doi: 10.1007/s10620-017-4539-5
  49. ^ S.Köklü et al, Crohn's disease presenting with multiple intestinal "perforation", Journal of Crohn's and Colitis 4, 2010 doi: 10.1016/j.crohns.2009.11.003
  50. ^ T. Khoury et al, A Validated Score Assessing the Risk of an Intra-Abdominal Abscess in Patients with Crohn's Disease Presenting at the Emergency Department, Journal of Crohn's & Colitis 13, 2019 doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz043
  51. ^ S. Malik et al, Analysis of patients with Crohn's disease and intestinal obstruction: a National Inpatient Sample study, Annals of Gastroenterology 37, 2024 doi: 10.20524/aog.2024.0911
  52. ^ 1 2 3 4 5 Evie Carchman, Crohn's Disease and the Risk of Cancer, Clinics in Colon and Rectal Surgery 32, 2019-07, עמ' 305–313 doi: 10.1055/s-0039-1683923
  53. ^ 1 2 A. C. von Roon et al, The risk of cancer in patients with Crohn's disease, Diseases of the Colon and Rectum 50, 2007 doi: 10.1007/s10350-006-0848-z
  54. ^ T. Wilkins et al, Colorectal Cancer Screening and Surveillance in Individuals at Increased Risk, American Family Physician 97, 2018
  55. ^ S. Vermeire, G. Van Assche, P. Rutgeerts, Laboratory markers in IBD: useful, magic, or unnecessary toys?, Gut 55, 2006 doi: 10.1136/gut.2005.069476
  56. ^ G. R. Lichtenstein et al, ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults, Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG 113, 2018 doi: 10.1038/ajg.2018.27
  57. ^ G. Caio et al, Nutritional Treatment in Crohn’s Disease, Nutrients 13, 2021 doi: 10.3390/nu13051628
  58. ^ F. Vernia et al, Is fecal calprotectin an accurate marker in the management of Crohn's disease?, Journal of Gastroenterology and Hepatology 35, 2020 doi: 10.1111/jgh.14950
  59. ^ Department of Gastroenterology and Hepatology, Meir Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Kfar Saba, Israel., Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn's disease: a prospective placebo-controlled study.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

אוחזר מתוך "https://he.wikipedia.org/w/index.php?title=מחלת_קרוהן&oldid=39950939"