זכויות רפואיות

כאשר מצבו הבריאותי של אדם אינו תקין, בעקבות מחלה או פציעה, או משום שנולד עם מום מולד, הוא זכאי לשלל זכויות רפואיות, שנועדו לשפר את מצבו הבריאותי או לפצותו על הנזק שנגרם לו.

בדומה למרכיבים אחרים של הביטחון הסוציאלי, גם הזכויות הרפואיות ניתנות בשלושה רבדים:

• הרובד הממלכתי: זכויות הניתנות לכל תושבי המדינה, בעיקר במסגרת הביטוח הלאומי.
• הרובד הקבוצתי: זכויות הניתנות לאדם בזכות השתייכותו לקבוצה מסוימת, ובעיקר השתייכות למקום עבודה, המקנה לעובדים זכויות בהסכמים קיבוציים ובהסדרים קיבוציים.
• הרובד האישי: זכויות הניתנות רק למי שבחר לרכוש ביטוח המקנה זכויות אלה.

היקף הזכויות הניתנות על ידי המדינה הוא חלק ממדיניות הרווחה שלה, ועשוי להשתנות עם הזמן. בישראל, למשל, ניתן טיפול רפואי על ידי קופות החולים רק לחבריהן של קופות אלה, אך מאז חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא ניתן לכל תושבי המדינה.

בישראל

הזכויות הרפואיות בישראל כוללות:

• זכויות במוסד לביטוח לאומי:
  • ענף ביטוח נכות של המוסד לביטוח לאומי מעניק קצבת נכות לתושב ישראל שמצבו הבריאותי פוגע ביכולתו להתפרנס.
  • ענף ביטוח נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי משלם דמי פגיעה למי שנפגע מעבודה, וכאשר הפגיעה גורמת לנכות, משלם קצבת נכות מעבודה.
  • ענף ביטוח תאונות של המוסד לביטוח לאומי מזכה בתשלום את מי שנפגע בתאונה ועקב כך איבד את כושרו לתפקד, ואין מקור אחר המשלם לו בתקופה זו.
  • מי שליקויים ברגליו מגבילים אותו בניידות זכאי להטבות ניידות מהמוסד לביטוח לאומי, ובהן קצבת ניידות חודשית וסיוע ברכישת רכב ואבזרים מיוחדים לרכב.
  • תושב ישראל הזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום (להתלבש, להתרחץ, לאכול, להתהלך בבית וכיוצא בזה), או שהוא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו, זכאי לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.
  • תושב ישראל שלקה בישראל במחלת שיתוק ילדים זכאי לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.
• זכויות בקופת חולים:
  • תושב ישראל הזקוק לטיפול רפואי הנכלל בסל הבריאות זכאי לקבלו באמצעות קופת חולים שבה הוא חבר, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. לחייל ניתן טיפול רפואי באמצעות מערכת הרפואה של צה"ל.
  • ביטוח משלים (שב"ן - שירותי בריאות נוספים), בקופת חולים, מקנה זכויות לטיפולים שאינם נכללים בסל הבריאות.
• זכויות במקום העבודה:
  • עובד שנעדר מעבודתו עקב מחלה זכאי לדמי מחלה ממעסיקו, בהתאם לחוק דמי מחלה או בהתאם למקור אחר, כגון צו הרחבה או הסכם קיבוצי. זכות לדמי מחלה ניתנת גם בעת מחלה של קרוב משפחה (בן זוג, הורה או ילד).
  • חוק עבודת נשים מקנה לעובדת ההרה זכות להיעדר בתשלום מעבודתה לשם בדיקות רפואיות הקשורות בהיריון. טיפול פוריות מקנה אף הוא זכות להיעדרות בתשלום מהעבודה, וכן מקנה הגנה מפני פיטורים. בן זוג של אישה הרה זכאי להיעדר בתשלום על מנת ללוותה בבדיקות אלה או בעת הלידה.
  • בהתאם לחוק עובדים זרים חייב מעסיקו של עובד זר לבטחו בביטוח רפואי.
• זכויות בחברת ביטוח:
  • ביטוח בריאות בחברת ביטוח מקנה זכויות לטיפולים שאינם נכללים בסל הבריאות ובביוח המשלים של קופות החולים, וכולל לעיתים גם זכות לפיצוי כספי. ענף נפרד של ביטוחי הבריאות הפרטיים הוא ביטוח ריפוי שיניים.
  • אדם שנפגע בתאונת דרכים זכאי לפיצוי בהתאם לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (פלת"ד).
  • ביטוח מפני אובדן כושר עבודה וביטוח פנסיוני מקנים תשלום חודשי למבוטח שכושר עבודתו נפגע.
  • ביטוח תאונות אישיות מקנה פיצוי כספי למבוטח בנפגע בתאונה.
  • ביטוח סיעוד, הנרכש במסגרת קופות החולים וחברות הביטוח, מעניק גמלה חודשית למבוטח הזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום.
  • מרכיב עיקרי בביטוח נסיעות לחו"ל הוא הזכות לטיפול רפואי במימון חברת הביטוח במקרה של מחלה או פציעה הפוקדים מבוטח בעת שהייתו בחו"ל.
• נכה צה"ל, שהוא אדם שבריאותו נפגעה עקב שירותו בצה"ל או בגוף אחר של מערכת הביטחון הישראלית, זכאי לפיצוי כספי או לקצבה חודשית מהמדינה ולסיוע בשיקום, בהתאם לחוק הנכים (תגמולים ושיקום). נפגע פעולת איבה זכאי לזכויות דומות בהתאם לחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה.
• הקלות מס:
  • סעיף 9(5) לפקודת מס הכנסה מקנה פטור גבוה ממס הכנסה למי שנקבעה לו נכות של 100%.
  • סעיף 44 לפקודה מעניק זיכוי בעד הוצאות רפואיות מיוחדות.
  • סעיף 45 לפקודה מעניק שתי נקודות זיכוי לתושב ישראל שהיה לו בשנת המס ילד משותק, עיוור או מפגר או שהיה לבן זוגו ילד כאמור.

בכל הזכויות הללו, הזכות נובעת רק ממצבו הרפואי של האדם וממעמדו (כתושב ישראל, כעובד, כחייל). שונה המצב בתביעות עקב רשלנות רפואית, שבהן בנוסף להוכחת המצב הרפואי יש להראות שמצב זה נגרם עקב התנהגות הנתבע (רופא, בית חולים וכדומה), גם אם למזיק לא הייתה כוונה לפגוע.

לעיתים אירוע מסוים עשוי להקנות יותר מאשר זכות אחת, ועל האדם לבחור איזה זכות לממש (או לשלב בין הזכויות, כאשר הדבר אפשרי). דוגמה: אדם שנפגע בתאונת דרכים בדרכו לעבודתו זכאי לפיצוי מענף נפגעי עבודה של המוסד לביטוח לאומי ומחברת הביטוח בהתאם לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים.

בנוסף לזכויות הללו, שמרכיב עיקרי בהן הוא זכות לכסף או לשווה כסף (טיפול רפואי, שיקום וכדומה), ישנן גם זכויות לא כספיות:

• חוק זכויות החולה הוא חוק שמטרתו לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו.
• חוק החולה הנוטה למות נועד לאפשר לאדם לצוות שלא יאריכו באופן מלאכותי את חייו כאשר יהיה נוטה למות.
• חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות אוסר להפלות אדם עקב מוגבלותו, מעניק העדפה מתקנת לנכים, ודורש מהמעסיק לפעול למען מתן ייצוג הולם בקרב עובדיו לאנשים עם מוגבלות.
• למתגייס לצה"ל נקבע פרופיל רפואי, המשפיע על התפקידים הצבאיים שבהם ניתן לשבצו. יש המעוניינים בהעלאת הפרופיל שנקבע להם, על מנת שיוכלו להתגייס ליחידה שהפרופיל מונע מהם להתגייס אליה, ויש המעוניינים בהורדת הפרופיל, כדרך להימנעות מגיוס.

לכל אחת מהזכויות נקבעו תנאים שרק בהתקיימם ניתן לממשה. בחלק מהמקרים מימוש הזכות הרפואית פשוט, והאדם הזקוק לכך יכול לעשות זאת בעצמו ללא קושי. במקרים אחרים מימוש הזכות כרוך בביורוקרטיה מורכבת ולעיתים אף במאבק משפטי, המצריכים הסתייעות במומחים, כגון עורך דין המייצג מול הרשויות ובבית המשפט, רופא הנותן חוות דעת רפואית ועוד. דוגמה למורכבות היא תהליך קביעת הזכויות לנכה צה"ל: נדרשת עמידה בשלושה תנאים בסיסיים להכרה בנכות:

• שייכות התובע לקבוצת האוכלוסייה הרשאית לתבוע הכרה לפי החוק.
• התובע לקה ב"נכות" כפי שהוא מוגדרת בחוק.
• קיים "קשר סיבתי" בין נכותו של התובע לבין שירותו הצבאי והנכות ארעה "תוך ועקב השירות" הצבאי.

לאחר עמידה בתנאים אלה קובעת ועדה רפואית את שיעור הנכות.

בשנת 2015 חוקק תיקון מס' 161 לחוק הביטוח הלאומי, שנועד להגביל את שכר הטרחה שגובות חברות המסייעות במימוש זכויות רפואיות מול המוסד לביטוח לאומי.

לקריאה נוספת

• מנחם גולדברג, עוקדן הביטחון הסוציאלי, הוצאת סדן.