ביטוח בריאות

כניסה למרפאה של קופת חולים כללית. בישראל, לכל אזרח קיים ביטוח רפואי בסיסי, כזכות מעוגנת-בחוק שניתנת על ידי אחת מקופות החולים לפי בחירתו.

ביטוח בריאות הוא ביטוח המכסה הוצאות הקשורות לטיפול רפואי. המבוטח משלם סכום נמוך יחסית ("פרמיה"), תמורת תשלום עבור הוצאות רפואיות בעת הצורך. כמו סוגי ביטוח אחרים, המבוטח משלם כדי להקטין את הסיכון הכלכלי שיעמוד בפני הוצאות כבדות בעתיד. המבטח יכול להיות המדינה (במקרה של ביטוח בריאות ממלכתי), ארגון ללא כוונת רווח (כמו קופות החולים בישראל) או חברה מסחרית (חברת ביטוח) שמנקודת מבטה, הפרמיות של כלל המבוטחים מכסות את התשלומים עבור אותם מבוטחים שההוצאות הרפואיות בגינם גבוהות.

ביטוחי בריאות מסוגים שונים נהוגים בכל המדינות המפותחות. ביטוח בריאות ממלכתי, שמאורגן על ידי המדינה ומוצע לכל האזרחים הוא אחד המרכיבים החשובים של מדינת הרווחה.

בישראל

בישראל, קיימות שלוש מסגרות כיסוי בגין הוצאות בריאות, בשלושה רבדים שונים:

1. ביטוח בריאות ממלכתי, המסופק על ידי המדינה. דמי הביטוח נגבים מתוקף חוק, והכיסוי הביטוחי הוא אחיד לכל תושבי המדינה. שירותי הבריאות המכוסים על ידי ביטוח זה נקראים סל הבריאות.
2. שירותי בריאות נוספים (שב"ן) המוצעים על ידי קופות החולים למבוטחים, ומספקים כיסוי לשירותים נוספים שאינם נכללים בסל הבריאות.
3. פוליסות ביטוח פרטיות, שמוצעות על ידי חברות הביטוח. פוליסות אלה מוצעות בנוסף או במקום השב"ן של קופות החולים.

הביטוחים שמוצעים על ידי קופות החולים ועל ידי חברות הביטוח הפרטיות מכונים גם "ביטוח משלים", משום שהם "משלימים" את הביטוח הבסיסי המוצע על ידי המדינה.

ביטוח בריאות מטעם המדינה

ערך מורחב – חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבטיח מתן שירותי בריאות לכל תושבי ישראל באמצעות קופות החולים. החוק מציין במפורש שנותני השרות הן קופות החולים, שאפשר לראותן כזרוע הביצועית של משרד הבריאות.

סל השירותים שנקבע בעת תחולת חוק בריאות ממלכתי, היה מבוסס על זה שהיה נהוג באותה עת בקופת חולים כללית (במאה ה-21, "שרותי בריאות כללית"), שהייתה הקופה הגדולה ביותר. הסל, המכונה היום "סל הבריאות", מעודכן מעת לעת על ידי ועדה הממונה על ידי המדינה. בשל מגבלות תקציב הבריאות, ישנם טיפולים, בייחוד טיפולים חדשניים או יקרים במיוחד, שאינם נכללים בסל הבריאות. כתוצאה, התעוררה מספר פעמים מחאה בעניין אי-הכללתן של תרופות מסוימות, ובעיקר תרופות יקרות לחולי סרטן. הסל לא כולל ביטוח סיעודי, כלומר אינו מכסה הוצאות אשפוז או סיוע בבית של חולים שאינם מסוגלים לבצע בעצמם פעולות יומיומיות. זאת למעט השתתפות חלקית במצב שנקרא סיעודי מורכב, ובו נדרשת השגחה רפואית פעילה.

השירותים הפסיכיאיטריים נותרו בטיפולה הישיר של המדינה, ולא הועברו לטיפולן של קופות החולים.

רבים מהמבוטחים במדינת ישראל מוסיפים על הביטוח הבסיסי, ביטוח פרטי, המכונה בדרך כלל "ביטוח משלים" ואמור לספק שירותים שאינם מסופקים על ידי קופות החולים.

דמי ביטוח בריאות

ערך מורחב – דמי ביטוח לאומי

תשלומי ביטוח בריאות, הם חובה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הגביה מבוצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי האחראי גם על גביית דמי ביטוח לאומי. תשלום ביטוח בריאות מחושב על-פי גובה ההכנסות שיש למבוטח מעבודה ושלא מעבודה, ועל-פי המעמד כשכיר, עצמאי, לא עובד, סטודנט וכו'.

שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופות החולים להציע שירותים נוספים מעבר לקבוע בחוק, בתמורה לתשלום נוסף לקופות עצמן. שירותים נוספים אלה נקראים גם "ביטוח משלים". גובה התשלום נקבע בהתאם לגיל המבוטח. חלק מהתוכניות מעניקות תעריפים מוזלים למשפחות.

החל משנת 1998, קופות החולים מחויבות לתת שירותים בהתאם לתקנון מוגדר של שירותים, אשר מאושר על ידי משרד הבריאות. תקנון זה מתעדכן באופן תקופתי (לרוב אחת לשנה) לפי מצבה הפיננסי של קופת החולים וההוצאות הכספיות הצפויות לה בעתיד הקרוב. החישוב מבוסס על המחויבות הכספית שהייתה לקופה בשנים קודמות, בתוספת חישובים סטטיסטיים שונים.

הביטוח המשלים מהווה רובד נוסף לסל הבסיסי ויכול לכלול שלושה סוגי כיסוי עיקריים:

1. ביטוח מוסף - שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון טיפולי שיניים.
2. ביטוח מרחיב - הרחבת השירותים הכלולים בסל הבריאות, כגון הגדלת השתתפות הכספית של הקופה עבור השתלות בישראל ומחוצה לה.
3. ביטוח תחליפי - תחליף איכותי לשירותים הניתנים בסל הבריאות, כגון שיפוי/פיצוי הוצאות אשפוז בבי"ח פרטי.

ביטוח מרחיב ותחליפי מותנה בביטוח מוסף. התשלום הוא על פי הרבדים שבחר המבוטח.

תוכניות שב"ן אינן רשאיות לכלול הטבות ביחס לרכיבים הכלולים בסל הבריאות הבסיסי כגון: הנחה על תרופות שבסל הבריאות, קיצור תורים, ביטוח לתרופות מצילות או מאריכות חיים, שאינן בסל הבריאות עבור המבוטח וביטוח סיעודי.

ברוח מדיניות משרד הבריאות, השירותים הניתנים במסגרת שב"ן קשורים לאיכות חיים ואינם מיועדים לתת מענה בכל הקשור לשירותים מצילי חיים או מאריכי חיים. בשנת 2007 הוסיפו "מכבי שרותי בריאות" ו-"שרותי בריאות כללית" רובד ביטוח משלים נוסף שכיסה תרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות. בחוק ההסדרים לשנת 2008 נקבע כי אסור לקופות החולים לספק תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים במסגרת שב"ן. באותו חוק נקבע גם שבחירת מנתח במסגרת שב"ן מחייבת תשלום השתתפות עצמית.

ההגבלות החוקיות על השירותים המוצעים במסגרת שב"ן שנויות במחלוקת. האגודה לזכויות האזרח, רופאים לזכויות אדם ומרכז אדווה נמקו את התנגדותן לאישור מכירת רובד ביטוח משלים הכולל תרופות מצילות חיים בכך שהדבר פוגע בשוויון. לטענתן, מחיר הביטוח המשלים יעלה עם הזמן וימנע מרבים לקנות רובד ביטוחי זה ובמקביל תקטן ההקצאה מתקציב המדינה לסל הבריאות הבסיסי. בין הסיבות למגבלות נמצא הרצון לאלץ את קופות החולים להציע שב"ן במחירים נמוכים יחסית, שיהיו נגישים לחלק גדול מהאוכלוסייה. שיקול נוסף הוא שבירת הסולידריות החברתית: ככל שהשירותים הכלולים בשב"ן יהיו נרחבים יותר, ייקטן הלחץ הציבורי להרחבת סל הבריאות. התומכים, לעומת זאת, טענו שהאיסור הרחיב את אי השוויון בכך שמנע מרבים, בעלי ביטוח משלים לרכוש ביטוח תרופות מצילות חיים פרטי. בין התומכים בביטול האיסור היה יעקב ליצמן שהביע חרטה פומבית על הסכמתו לאיסור בהיותו יו"ר ועדת הכספים, ובכירים במשרד הבריאות. אלו הצביעו על הגידול העצום בביטוחים הפרטיים בעקבות האיסור. בשנת 2014 ועדת גרמן דנה בהצעה לבטל את האיסור אך החליטה שלא להמליץ על כך.

76.6% מאוכלוסיית המדינה מכוסה במסגרת תוכניות שב"ן של קופות החולים (נכון לשנת 2019).

ביטוחים פרטיים בישראל

חברות הביטוח בישראל מציעות מגוון גדול של תוכניות ביטוח לכיסוי הוצאות רפואיות. תנאי הביטוח, כמו המחיר וסל השירותים המוצע, נקבעים בחוזה בין המבוטח לחברת הביטוח (הפוליסה), על פי תנאי השוק החופשי. הפיקוח על ההסדרים האלה הוא של המפקח על הביטוח.

ביטוח בריאות פרטי כזה יכול להיות ביטוח מוסף, שאינו כלול בביטוח הממלכתי או בשב"ן, ובכלל זה ביטוח סיעודי; ביטוח משלים, שמכסה הוצאות מעבר לתקרת הכיסוי על ידי שב"ן; או ביטוח תחליפי, שמציע שירותים מקבילים לשירות הממלכתי או לשב"ן, אך ברמה גבוהה יותר (כגון בחירת בית חולים פרטי או מנתח פרטי).

ביטוח הבריאות הפרטי יכול להיות אישי (ביטוח פרט) בין המבוטח לחברת הביטוח, או קבוצתי, דוגמת ביטוח שמעסיק רוכש עבור כל עובדיו.

עובדים זרים בעלי אשרה לעבודה בישראל אינם זכאים לביטוח בריאות ממלכתי, ועל פי חוק אמורים מעבידיהם לרכוש עבורם פוליסות ביטוח בריאות פרטי, שתנאיו טובים פחות מתנאי ביטוח בריאות ממלכתי.

כיסויים במסגרת ביטוחי בריאות פרטי

• ביטוח ניתוחים בישראל ומחוצה לה
• ביטוח השתלות
• ביטוח תרופות
• ביטוח מחלות קשות
• ביטוח ריפוי שיניים
• ביטוח תאונות אישיות.

ביטוח סיעודי

קיימים 3 סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:

• פוליסות פרטיות הנרכשות על-ידי מבוטחים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם. החל משנת 2019 מרבית חברות הביטוח כבר אינן משווקות פוליסות חדשות כאמור.
• פוליסות קולקטיביות הנרכשות על-ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף אליהן במסגרת היותו חלק מאותה קבוצה. החל מיום 31 בדצמבר 2017 לא ניתן עוד לחדש פוליסות אלה במסגרת קבוצתית, ולבעלי הפוליסות ניתנה אפשרות להצטרף לביטוח סיעודי פרטי של החברה המבטחת תוך שמירת רצף ביטוחי.
• ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.

ביטוח סיעודי יזכה בתשלום תגמולי ביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:

1. מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום.
2. מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או להתנייד. פעולות הידועות כמבחן ADL.

בחינת הזכאות לתגמולי ביטוח נעשית מטעם חברת הביטוח בלבד, כך שייתכן מצב בו אדם יוכר כזכאי לתגמולים מטעם גוף מסוים, למשל ביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו.

ביטוח נסיעות לחו"ל

ביטוחי הבריאות מכל הרבדים תקפים בדרך כלל רק בגבולות מדינת ישראל. ביטוח נסיעות לחו"ל הוא ביטוח מיוחד, המכסה הוצאות בריאות בשעה שהמבוטח שוהה מחוץ לגבולות המדינה.

ביטוחי בריאות בעולם

תוחלת חיים של כלל האוכלוסייה בין 2000 ל-2011 בכמה מדינות החברות ב-OECD.

ביטוחי בריאות מטעם המדינה

לחלק ניכר ממדינות אירופה וכן לקנדה, מערכת דומה לזו בישראל, של ביטוח ציבורי לכלל התושבים. עם זאת, קיימים מודלים שונים.

במדינות סקנדינביה או בגרמניה, למשל, מכוסים כמעט כל הטיפולים (ובכלל זאת טיפולי שיניים וחלק משיטות הרפואה האלטרנטיבית). בגרמניה קיימות גם חברות ביטוח פרטיות, ומבוטחים יכולים לבחור בהן (אם כי בחירה זו כרוכה בתשלום נוסף).

בבריטניה קיים שירות בריאות ציבורי, ה-NHS ("שירות הבריאות הלאומי", National Health Service) המספק שירותי בריאות ציבוריים ישירות על ידי הממשלה. בסוף שנות ה-50 מודל כזה התקיים רק בבריטניה, איסלנד וברית המועצות.

בניו זילנד, יש מבנה ביניים בין ביטוח בריאות ממלכתי לבין שירות בריאות. השירותים המקומיים ניתנים על ידי גופים ללא כוונות רווח המכונים "Primary Health Organisations (PHOs)", שהוקמו על ידי משרד הבריאות הניו זילנדי.

בקנדה, בגלל המבנה המיוחד של מדינה זו, נושא הבריאות מטופל באופן אוטונומי על ידי כל פרובינציה בנפרד. לכל פרובינציה יש מערך נותני שרות משלה. קיימים גם הבדלים (קטנים אמנם) בסל השירותים בין פרובינציה לפרובינציה.

תפקודם של גופים ציבוריים במדינות אלו (ורמת שירותי הבריאות הניתנת על ידי המדינה) נתונה לביקורת חריפה ויש הבוחרים להשלים את הביטוח הציבורי בביטוח פרטי. בקנדה פסק בית המשפט העליון ב-2005 כי לקנדים מותר לבחור להשתמש גם בביטוח פרטי. עד אז, הביטוח היחיד שהיה קיים היה ביטוח ציבורי.

המודל האמריקאי

ערך מורחב – מערכת הבריאות בארצות הברית

פרק זה טעון עדכון. אנא תרמו לוויקיפדיה ועזרו לעדכן אותו. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה.

בארצות הברית קיים ביטוח ציבורי, אך הרוב המוחץ של המבוטחים אינם זכאים לו. היוזמה קיבלה תאוצה בתקופת ממשלו של הנשיא ביל קלינטון, אולם בתקופת ממשלו של ג'ורג' בוש הבן, חלה האטה בפיתוח תחום הרפואה הציבורית.

ביטוחי בריאות פרטיים בעולם

במדינות חבר העמים הבריטי, קיימים בשוק ביטוחים פרטיים, אולם אלו משמשים כהשלמה לשירותי הרפואה הניתנים על ידי המדינה. ביטוחים אלו עוסקים בעיקר בכיסוי לתרופות, ולפיצויים כספיים כתוצאה מאירוע רפואי. פוליסות הבריאות פחות עוסקות בשיפוי ויותר במתן מענה על אובדן ההכנסה כתוצאה מאירוע רפואי מסוים. עם זאת, קיימות תוכניות ביטוח פרטיות המכסות גם על הוצאות רפואיות המכוסות גם על ידי המדינה (כמו ניתוחים, בדיקות או התייעצויות).

ברוסיה קיים ביטוח בריאות מחייב במסגרתו המדינה מעניקה ביטוח בריאות ציבורי לכלל אזרחי המדינה, ה-OMS ("ביטוח בריאות מחייב", обязательного медицинского страхования), במסגרתו המדינה מממנת את שירותי החירום, כך שהנסיעה באמבולנס אינה עולה כסף אלא מסובסדת על ידי המדינה (בניגוד למצב בישראל) ואולם תפקודם של גופי הבריאות הציבוריים ורמת שירותי הבריאות הניתנת על ידי המדינה נתונים לביקורת רבה ורבים מאזרחי המדינה בוחרים להיות מטופלים מחוץ למדינה או משלימים את הביטוח הציבורי בביטוח פרטי, יקר ואיכותי יותר.

בארצות הברית, עקב הכיסוי הדל הניתן על ידי המדינה, פוליסות הבריאות הפרטיות הן הכלי העיקרי לכיסוי הוצאות רפואיות, בגין שירותים שניתנו בפועל. עלויות ביטוחים אלו גבוהות במיוחד, אפילו ביחס להכנסה בינונית של האזרח האמריקאי הממוצע, ומרבית התושבים מבוטחים במסגרות קיבוציות של מקומות עבודתם. תוכניות אלו זולות יותר כיוון שהכיסוי אינו לכל חיי האדם, אלא כל עוד הוא עובד באותו מקום עבודה. בחלק מהמקרים, המעסיק גם משתתף בהוצאה, דבר המוזיל עוד יותר את עלויות הכיסוי לביטוחים אלו.

נוכח מיעוט האלטרנטיבות, כ-85% מהאוכלוסייה האמריקאית מבוטחת במסגרות של גופים פרטיים, בין אם מדובר בביטוח פרטי אישי, או ביטוח קיבוצי.

ההוצאה הלאומית לבריאות

הוצאה לבריאות לפי נפש (בדולר אמריקני) בין 2000 ל-2011 בכמה מדינות החברות ב-OECD.

ההוצאה השוטפת על בריאות בישראל היא 7.3% מהתמ"ג. למרות שההוצאה עלתה ריאלית ב-2019 (לפני הקורונה) ב-3.9% לעומת שנת 2018, היא נמוכה ב-1.5% מהממוצע במדינות ה-OECD, בהן היא עומדת על 8.8% מהתמ"ג.

שיעור המימון הציבורי בישראל עומד על 64% מסך ההוצאה, שיעור נמוך משמעותית מהממוצע ב-OECD, שם שיעור זה עומד על 74%.

כ-37.5% מהמימון מגיע ממס בריאות, כאשר רק 62.5% - פחות משני שלישים - מגיע ישירות מתקציב המדינה.

ישראל נמצאת במקום ה-26 בקטגוריה זו מבין 36 חברות הארגון. ההוצאה הלאומית על בריאות כוללת גם את ההוצאה הממשלתית ואת ההוצאה הפרטית.

ראו גם

• קופת חולים
• חוק ביטוח בריאות ממלכתי
• מדיקר - ביטוח הבריאות של ארצות הברית

לקריאה נוספת

• ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, דין וביטוח הוצאה לאור, מהדורה שנייה 2020

קישורים חיצוניים

• רן רזניק, משלים את הציבור, באתר ישראל היום, 4 בינואר 2013
• topic/medical-insurance, money/health-insurance ביטוח בריאות, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
• ביטוח בריאות, דף שער בספרייה הלאומית