דיספפסיה תפקודית

דיספפסיה תפקודית (באנגלית: Functional dyspepsia) היא תסמונת נפוצה בדרכי העיכול העליונות המוגדרת על ידי תסמינים דיספפטיים שאינם מוסברים על ידי מחלות אורגניות, מערכתיות או מטבוליות. התסמינים כוללים כאב ואי נוחות בבטן העליונה, תחושת שריפה, הרגשת שובע ומלאות גם לאחר ארוחה קלה. דיספפסיה תפקודית נחלקת לשני סוגים: האחד מתבטא בעיקר בתחושת אי נוחות לאחר ארוחה (PDS) והשני מתבטא בעיקר בכאב בבטן העליונה (EPS).

הגורם לדיספפסיה תפקודית אינו ידוע, אולם הועלו תיאוריות רבות לגבי המנגנונים, ביניהן תנועתיות לקויה של הקיבה והתריסריון, רגישות של הקיבה והתריסריון, מיקרוביוטה של המעי, תפקוד לקוי של מערכת החיסון, תפקוד לקוי של ציר המעי-מוח, אי-סדירות בקצב החשמלי של הקיבה, ותפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית או מערכת העצבים המרכזית.

בין גורמי הסיכון להתפתחות דיספפסיה תפקודית נמנים זיהומים במערכת העיכול, שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות וייתכן שגם עישון. נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר.

סיווג ותסמינים

דיספפסיה תפקודית נחלקת לשני סוגים, אשר לעיתים יש ביניהם חפיפה:

• Postprandial Distress Syndrome - PDS - סוג זה מתאפיין בכאבים עזים או בתחושת מלאות קיצונית לאחר ארוחה שהיא חמורה מספיק להשפיע על פעילויות יומיומיות ותחושת שובע מוקדמת שלא מאפשרת לסיים ארוחה בגודל רגיל.
• Epigastric Pain Syndrome - EPS - סוג זה מתאפיין בכאב ותחושת צריבה בבטן העליונה (אפיגסטריום) שהם חמורים מספיק כדי להשפיע על פעילויות יומיומיות. הכאב עלול להגרם מאכילת ארוחה, להיות מוקל על ידי ארוחה או להופיע בזמן צום.

על-פי הקריטריונים של ועדת רומא IV, אבחנת PDS מתאימה ל-57% מהמטופלים, EPS ל-8% מהמטופלים, ואצל 35% מהמטופלים התסמינים חופפים. תסמינים נוספים שיכולים להופיע הם כאב או צריבה בבטן העליונה לאחר ארוחה, נפיחות בבטן העליונה, גיהוקים מוגזמים, בחילה, הקאות וצרבת. במקרים רבים ישנה גם ירידה במשקל, המקושרת בעיקר לשובע המוקדם ולכאב הבטן. עד 80% מהחולים מדווחים שהתסמינים מתעוררים לאחר ארוחה.

גורמי סיכון

מחקרים זיהו מספר גורמי סיכון להתפתחות דיספפסיה תפקודית. זיהומים חריפים במערכת העיכול, כגון אלה הנגרמים על ידי נורווירוס, ג'יארדיה למבליה, סלמונלה, אשריכיה קולי O157 וקמפילובקטר, קשורים לסיכון מוגבר. שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDS) עלול גם הוא להגביר את הסיכון. הקשר בין עישון לבין הסיכון להתפתחות דיספפסיה תפקודית שנוי במחלוקת, עם ממצאים סותרים במחקרים שונים.

תפקידו של המזון בהתפתחות התסמונת אינו ברור לחלוטין, למרות הקשר המדווח על ידי כ-80% מהחולים בין הופעת התסמינים לארוחות. מאכלים עתירי שומן עשויים לגרום ליותר תסמינים בהשוואה לתזונה עתירת פחמימות, ובאסיה נמצא קשר בין צריכה גבוהה של צ'ילי לדיספפסיה תפקודית.

גורמים פסיכולוגיים, במיוחד חרדה, נמצאו קשורים לדיספפסיה תפקודית, אם כי הקשר עם דיכאון שנוי במחלוקת. הקשר בין מעמד חברתי-כלכלי לדיספפסיה תפקודית אינו חד-משמעי, עם ממצאים סותרים בין מחקרים במערב למחקרים באסיה. לנשים סיכון גבוה יותר לחלות בדיספפסיה תפקודית מאשר גברים.

גורמים אפשריים

מכיוון שתסמיני הדיספפסיה התפקודית מורכבים ומשתנים, הפתופיזיולוגיה הבסיסית של ההפרעה אינה ידועה במלואה. הגורמים לתסמינים הדיספפטיים יוחסו למספר תהליכים פתופיזיולוגיים, ביניהם הפרעות בתנועתיות הקיבה והתריסריון, רגישות של הקיבה והתריסריון, מיקרוביוטה של המעי, תפקוד לקוי של מערכת החיסון, תפקוד לקוי של ציר המעי-מוח, אי-סדירות בקצב החשמלי של הקיבה, ותפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית או מערכת העצבים המרכזית.

תנועתיות הקיבה והתריסריון

לעיתים קרובות סובלים חולים בדיספפסיה תפקודית מבעיות בפעולת הקיבה והתריסריון. כ-40% מהחולים בדיספפסיה תפקודית סובלים מעיכוב בהסתגלות הקיבה, כלומר מצב בו הקיבה לא מסוגלת להתרחב ולהתכווץ בהתאם לכמות המזון שנכנס אליה. במחקרים שונים נמצא שהחלק העליון של הקיבה, המשמש כמאגר, אינו מגיע להרפיה בצורה תקינה לאחר ארוחה, מה שגורם לעלייה בלחץ התוך-קיבתי. מחקרים אחרים הראו ירידה בתנועתיות בחלק התחתון של הקיבה בשכיחות גבוהה בקרב החולים, אם כי משמעות ממצאים אלו לא ברורה.

מנגנון אפשרי נוסף הוא עיכוב בהתרוקנות הקיבה, כאשר הקיבה לא מצליחה לשחרר את המזון שלה אל התריסריון בצורה תקינה; מצב זה נמצא אצל 20% עד 50% מהחולים. תופעות נוספות שדווחו הן שינויים בתנועתיות המעי הדק, בדרך כלל תנועתיות יתר עם התפרצויות של פעילות, ותנועות שריריות לא תקינות של התריסריון שגורמות לתוכן המעי לנוע בכיוון ההפוך אל הקיבה, אם כי לא היה מתאם ברור לתסמינים.

רגישות הקיבה והתריסריון

בדיספפסיה תפקודית, הקיבה מגיבה בצורה שונה למזון וללחץ הפיזי שנוצר בתוך הקיבה כאשר היא מתמלאת. החולים חשים אי-נוחות עזה ולעיתים כאבים קשים כאשר הקיבה מתמלאת ומתרחבת. לעיתים ההתרחבות הזו בעצמה לא תקינה, מה שיכול להחמיר עוד יותר את התסמינים.

מיקרוביוטה של המעי

המיקרוביוטה של המעי הדק הוכרה כגורם אפשרי לדיספפסיה תפקודית. באחד המחקרים נמצא כי עלייה בעומס הבקטריאלי ברקמה הרירית של התריסריון מקושרת הפוך עם איכות החיים ומתואמת עם תסמינים הקשורים לארוחות במהלך מבחן אתגר תזונתי, אם כי השפעת העומס הבקטריאלי היחסי במעי הדק קשה לפרשנות.

שינויים במיקרוביום עלולים לגרום לשינויים במלחי המרה, מה שיכול להשפיע על המגוון המיקרוביאלי של המעי הדק. ירידה ברמות מלחי המרה הראשוניים עשויה לעודד את התרבותם של חיידקים פרו-דלקתיים ודלקת בדרגה נמוכה, שתיהן עלולות להוביל לפגיעה במחסום האפיתלי. שינוי ביחס בין מלחי מרה ראשוניים למלחי מרה משניים וירידה בכמות הכוללת של מלחי המרה אצל חלק מהחולים עם דיספפסיה תפקודית במהלך צום, מצביעים גם הם על מעורבות מיקרוביאלית של מערכת העיכול.

תפקוד לקוי של מערכת החיסון

דיספפסיה תפקודית מקושרת להפרעות במערכת החיסונית, במיוחד ברמת הדלקת והתגובה החיסונית. מחקרים מצאו דלקת קלה ברירית מערכת העיכול ועלייה בכמות של תאים מסוימים של מערכת החיסון. תאים אלה, כולל לימפוציטים אינטראפיתליים (אחד מתאי הדם לבנים) ותאי מאסט, נמצאו במצב פעיל יותר מהרגיל.

שינויים נוספים שנמצאו קשורים לחלבונים מסוימים על פני התאים, מסוג FAS ו-HLA-DRA, שמשפיעים על תפקוד מערכת החיסון. FAS מעורב במוות מתוכנן של תאים ובשמירת איזון של הלימפוציטים, בעוד שהחלבון HLA-DRA מעורב בהתרבות של לימפוציטים מסוג תאי B. ירידה בביטוי שלהם נחשבת כמשקפת שינויים באוכלוסיית הלימפוציטים בתריסריון ונמצאה קשורה לדיספפסיה תפקודית.

בנוסף, נמצא קשר בין עלייה במספר של סוג אחר של תאי דם לבנים (אאוזינופילים) בתריסריון לתסמינים של דיספפסיה תפקודית מסוג PDS.

תפקוד לקוי של ציר המעי-מוח

בחלק מהמקרים של דיספפסיה תפקודית נמצאו שינויים בציר המעי-מוח. ציר המעי-מוח הוא מערכת תקשורת מורכבת בין המעיים למוח, דרך מערכת העצבים, מערכת החיסון והורמונים. שינויים במערכות אלו יכולים להשפיע על תקשורת זו ולשנות את תגובת הגוף לגירויים ואת הפעלת מערכת העיכול. גם שינויים בחיידקי המעיים (המיקרוביום) ובחומצות המרה יכולים להשפיע על חומרים כימיים במוח ולשנות את האופן שבו המוח מווסת את פעילות מערכת העיכול.

בנוסף, מחקרים הראו כי אצל חלק מחולי דיספפסיה יש שינויים באזורי מוח האחראים על עיבוד מידע המגיע מאיברים פנימיים. מידע זה כולל תחושות מהקיבה והמעיים כמו מלאות, כאב או אי-נוחות.

חריגות בפעילות החשמלית של הקיבה

מחקרים הראו שכיחות גבוהה יותר של פעילות חשמלית לא תקינה בקיבה בקרב מטופלים עם דיספפסיה תפקודית. הפעילות החשמלית הזו אחראית לקצב ולתיאום של התכווצויות השרירים במערכת העיכול, שתפקידן להניע את המזון. חריגות בפעילות החשמלית בקיבה מקושרות לעיכוב בהתרוקנות הקיבה ולתסמינים הדיספפטיים. בבדיקת אלקטרוגסטרוגרפיה (EGG), המודדת את הפעילות החשמלית בקיבה, נמצאו חריגות בעד שני שלישים מהמטופלים עם התסמונת. נמצא שלמטופלים המציגים שילוב של חריגות חשמלית בבדיקה ועיכוב בהתרוקנות הקיבה יש תסמינים חמורים יותר של דיספפסיה.

תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית/המרכזית

הוצע כי חלק מהחולים עם דיספפסיה תפקודית עשויים לסבול מחריגות (אנומליות) במערכת העצבים האוטונומית. תפקוד לקוי של עצב הואגוס נצפה במספר מחקרים והוצע כי הוא עשוי להיות מנגנון אפשרי המוביל לתנועתיות ירודה בקיבה (היפומוטיליות אנטרלית) ולחוסר הסתגלות לארוחה. בנוסף, ישנן הוכחות לקיום קשר בין פסיכופתולוגיה לדיספפסיה תפקודית, ובין גורמים פסיכולוגיים לתפקוד הקיבתי ולתסמיני דיספפסיה תפקודית, כאשר פעילות נמוכה של עצב הואגוס הוצעה כמנגנון המתווך בקשרים אלו.

אבחנה

האבחנה של דיספפסיה תפקודית מתבססת על הקריטריונים שנקבעו על ידי ועדת רומא IV, לפיהם על המטופל לחוות אחד או יותר מהתסמינים הבאים: תחושת מלאות מציקה לאחר ארוחה, תחושת שובע מוקדמת מציקה, כאב מציק בבטן העליונה, או צריבה מציקה בבטן העליונה. בנוסף, חשוב שלא תהיה עדות למחלה מבנית (כולל בבדיקת אנדוסקופיה עליונה) שסביר שתסביר את התסמינים. לצורך אבחנה, על התסמינים להתקיים במשך לפחות שלושה חודשים, כאשר תחילתם הייתה לפחות שישה חודשים לפני האבחון. התדירות הנדרשת של התסמינים משתנה בהתאם לסוג הדיספפסיה התפקודית. עבור Postprandial Distress Syndrome (PDS), על התסמינים להופיע לפחות שלושה ימים בשבוע, בעוד שעבור Epigastric Pain Syndrome (EPS), התסמינים צריכים להופיע לפחות יום אחד בשבוע. כאשר מטופלים מציגים תסמינים המשויכים לשני הסוגים, האבחנה תתבסס על התסמינים הדומיננטיים ותדירותם.

בהיעדר ביומרקר אמין שיכול לסייע באבחון או אלגוריתם אבחוני מתוקף, הבחירה אילו בדיקות לערוך נתונה בידי הרופא ותלויה במצב ובתסמינים. בדיקות נערכות קודם כל כדי לאתר מחלות אורגניות, מערכתיות או מטבוליות שיכולות להסביר את התסמינים, ורק לאחר שאלה נשללות מגיעים לאבחנת דיספפסיה תפקודית.

ראשית נלקחת היסטוריה רפואית מקיפה הכוללת את כל התסמינים הרלוונטיים, ובדיקה גופנית. בדיקות דם שונות ילקחו בהתאם לחשד של הגורם לתסמינים. בעוד שאנדוסקופיה שלילית נחוצה באופן מחמיר כדי לאמת אבחנה של דיספפסיה תפקודית, דווח כי ל-80% מחולי הדיספפסיה אין חריגות אורגניות באנדוסקופיה ולכן ההנחיות העדכניות ביותר ממליצות על אנדוסקופיה רק במטופלים מעל גיל 60 או צעירים יותר המציגים סימני אזהרה (למשל חשד לממאירות). אין המלצה גורפת על אולטראסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת (CT), בדיקת התרוקנות קיבה, או ניטור pH בושט. ניתן לבדוק הימצאות הליקובקטר פילורי בבדיקה לא פולשנית, ולטפל בו במקרים שהתוצאה חיובית.

מעל 70% מהחווים תסמינים דיספפטיים מתאימים בסופו של דבר לאבחנת דיספפסיה תפקודית. במקרים רבים, במקביל לאבחנה של דיספפסיה תפקודית, מאובחנת גם תסמונת המעי הרגיז.

טיפול

ניהול דיספפסיה תפקודית כולל הסבר על התסמונת ועל הפתופיזיולוגיה שלה וטיפול המכוון לתסמינים הדומיננטיים, תוך דיון ריאלי על מגבלות הטיפולים הזמינים לתיאום ציפיות.

טיפול לא תרופתי

ישנן ראיות מועטות לכך ששינויים באורח חיים או פעילות גופנית מביאים לשיפור בתסמינים. על אף שכמה מזונות נקשרו להיווצרות תסמינים, חסרים ניסויים קליניים מבוקרים על השפעת שינויים בתזונה על דיספפסיה תפקודית. ההמלצות המקובלות הן לאכול ארוחות קטנות בתדירות תכופה יותר ולהימנע ממזונות עתירי שומן, אם כי הראיות המדעיות לכך מוגבלות.

טיפול תרופתי

ישנן מספר משפחות תרופות המשמשות לטיפול בדיספפסיה תפקודית, אם כי יעילותן מוגבלת:

• טיפול נגד הליקובקטר פילורי - חיסול החידק הזה עשוי לסייע בשיפור התסמינים בחלק מהמקרים, ובנוסף הוא מוריד את הסיכון לפתח סרטן קיבה וכיב קיבה.
• מעכבי משאבות פרוטונים - תרופות אלו נועדו להפחית את ייצור החומצה בקיבה. מספר הנחיות ממליצות על תרופות אלה כטיפול קו ראשון לדיספפסיה תפקודית שתסמיניהם נשארים לאחר חיסול ה. פילורי או שהם שליליים לחידק זה. מטא-אנליזה עדכנית לא מצאה הבדלים משמעותיים בין מינונים שונים וסוגי שונים בתוך משפחת התרופות הזו. תרופות אלה יעילות ב-PDS, אך בניסויים קליניים לא נמצא יתרון לתרופות ב-EPS.
• תרופות פרוקינטיות - תרופות אלו נועדו לשפר את תנועתיות הקיבה. ההגיון מאחורי הטיפול הוא נוכחות של הפרעות מוטוריות כגון ריקון קיבה מושהה. מטא-אנליזה עדכנית הראתה השפעה משמעותית של משפחת תרופות זו בהפחתת תסמינים דיספפטיים במקרים בהם התסמינים הללו מתמשכים, אך בשל תופעות לוואי אפשריות הן מוגבלות לטיפול קו שני.
• נוגדי דיכאון טריציקליים - נמצאו כיעילים בעיקר בשיפור כאב הבטן, ובטוחים יותר מתרופות פרוקינטיות. היעילות ירדה כאשר הייתה מעורבות של עיכוב בריקון קיבה. תרופות נוגדות דיכאון כמו מירטזאפין נמצאו מועילות לחולים עם ירידה במשקל, שיפרו את התסמינים והעלו את משקל הגוף. לגבי יעילות תרופות פסיכוטרופיות מסוג SSRI בדיספפסיה תפקודית, הדעות חלוקות.

טיפול פסיכולוגי

מחקרים שונים הראו יתרון סטטיסטי מובהק של טיפולים פסיכולוגיים במטופלים עם דיספפסיה תפקודית בהשוואה למטופלים עם התסמונת שלא עברו טיפול פסיכולוגי. המידע על סוגי הטיפולים הפסיכולוגיים משתנה. מחקר קליני מבוקר אחד דיווח על תועלת מטיפול בהיפנוזה ושני מחקרים הראו השפעות חיוביות בטווח הקצר בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT).

רפואה משלימה

מטא-אנליזה של מחקרים קטנים באיכות נמוכה הראתה שדיקור סיני ידני וחשמלי עשויים להיות יעילים בטיפול בתסמיני דיספפסיה תפקודית. מטא-אנליזה דומה של מחקרים על תרופות צמחיות סיניות שונות הראו ששילוב תרופות צמחיות עם תרופות פרוקינטיות עשוי להיות יעיל יותר לעומת טיפול בתרופות פרוקינטיות בלבד בהשפעה על התסמינים.

אפידמיולוגיה

דיספפסיה תפקודית משפיעה משמעותית על איכות החיים הקשורה לבריאות . מחקרים מצאו כי דיספפסיה תפקודית משפיעה באופן משמעותי וסטטיסטי על התפקוד הפיזי, היכולת לבצע עבודה ופעילויות יומיומיות, ועל חיי החברה. כמו כן, לכאב הנובע מהתסמונת, ובעיקר EPS, יש השפעה מגבילה על החיים באופן משמעותי וסטטיסטי, ועוד יותר כאשר בנוסף לדיספפסיה התפקודית יש אבחנות של מעי רגיז או רפלוקס קיבתי-ושטי. עם זאת, לא נמצאה השפעה משמעותית או סטטיסטית של בעיות רגשיות בתסמונת.

דיספפסיה תפקודית משפיעה גם על הוצאות ישירות ועקיפות ושוק העבודה. מחקר אמריקאי שנמשך ארבע שנים מצא כי עובדים עם דיספפסיה תפקודית נעדרו 1.58 יותר ימים בשנה מהעבודה עקב סיבות בריאותיות, כולל 0.83 יותר ימים עקב חופשת מחלה, וההספק שלהם היה נמוך ב-12% מעמיתיהם שאינם עם התסמונת.

הבדלים מגדריים

ישנם הבדלים מגדריים בשכיחות של דיספפסיה תפקודית ובהשפעתה. מטא-אנליזה שבחנה 55 מחקרים מצאה שכיחות מצטברת גבוהה יותר של דיספפסיה בנשים (25.3%) לעומת גברים (21.9%). עם זאת, התוצאות אינן עקביות בכל המחקרים. לדוגמה, מחקר נורווגי גדול מצא שיעור גבוה יותר של התסמונת בגברים (22.6%) לעומת נשים (18.1%), בעוד מחקר אירופאי אחר הראה שיעור גבוה יותר בנשים (32.3%) לעומת גברים (23.7%).

נשים עם דיספפסיה תפקודית נוטות לדווח על פגיעה משמעותית יותר באיכות החיים בהשוואה לגברים עם אותו מצב. יותר נשים עם דיספפסיה לא מאובחנת דיווחו על היסטוריה של התעללות בילדות בהשוואה לגברים. בנוסף, נשים נוטות יותר לפנות לטיפול רפואי עבור דיספפסיה תפקודית בהשוואה לגברים.

ראו גם

• דיספפסיה
• גסטרופרזיס
• תסמונת ריקון קיבה
• עיכול

קישורים חיצוניים

• ד"ר ליסי יוסף, דיספפסיה תפקודית, באתר אינפומד
• הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול - אסופת מאמרים, מוגש בעברית ע"י המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי, נכתב במקור ע"י International Foundation for Functional Gastrountestinal Disorders, ‏2006

הערות שוליים

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.