AVRT

AVRT‏ - Atrioventricular reentrant tachycardia או Atrioventricular reciprocating tachycardia, היא הפרעת קצב הלב מסוג טכיקרדיה על חדרית התקפית (PSVT), כלומר, טכיקרדיה ממקור הנמצא מעל לסיב ההולכה על שם היס, הנגרמת כתוצאה ממנגנון "כניסה מחדש" ("Re-entrant"). הפרעה זו נגרמת בחולים הסובלים מתסמונת וולף–פרקינסון–וייט שבה קיים סיב הולכה פתולוגי המקשר חשמלית בין העליות לחדרים. סיב זה מאפשר מעבר של הדחף החשמלי שלא דרך קשר הפרוזדור והחדר, מה שגורם להפעלה מוקדמת מהתקין של חדרי הלב^[1]. סימפטומים של AVRT עשויים לכלול פלפיטציות, סחרחורות, כאבים בחזה (בעיקר בחולים עם מחלת לב כלילית) ולעיתים התעלפות. במקרים מסוימים עלולה הפרעת הקצב לגרום לתת לחץ דם וירידה ברמת ההכרה. הטיפול ב-AVRT מערב ביצוע תמרונים פיזיים שמטרתם היא להעלות את השפעתו של העצב התועה על קצב הלב על מנת לגרום להאטת הקצב, טיפול תרופתי ולעיתים אף טיפול חשמלי^[2].

פתופיזיולוגיה

תסמונת וולף–פרקינסון–וייט

במערכת הולכה חשמלית תקינה, דחף חשמלי ראשוני (דה-פולריזציה) מופק על ידי הקוצב הראשי של הלב, עובר בעליות הלב וגורם להפעלתן, ומשם מגיע אל קשר הפרוזדור והחדר (AV node). קשר הפרוזדור והחדר משהה את התקדמות הדחף החשמלי לפרק זמן של 120–200 מילישניות בטרם ממשיך הדחף אל חדרי הלב. להשהיה זו חשיבות רבה על מנת לאפשר לעליות לסיים להתכווץ ולהעביר את הדם שבהן אל החדרים, בטרם יופעלו החדרים עצמם ויתכווצו. במצב תקין מהווה קשר הפרוזדור והחדר את המעבר החשמלי היחיד בין העליות והחדרים, כך שרק דרכו יכול לעבור דחף חשמלי.

תסמונת וולף–פרקינסון–וייט היא מצב שבו קיים סיב חשמלי נוסף ("Accessory Pathways") המאפשר מעבר של דחף חשמלי בין העליות והחדרים ובכך יוצר מעקף ופוגע בבלעדיותו של קשר הפרוזדור והחדר. סיב ההולכה הנוסף מכונה "סיב הולכה על שם קנט" ("Bundle of Kent")^[2] והוא עשוי לאפשר מעבר של דחף חשמלי מהעליות אל החדרים בלבד (במסלול האנטרוגרדי), מהחדרים אל העליות בלבד (במסלול הרטרוגרדי), או לשני הכיוונים. המצב הנפוץ ביותר הוא הולכה דו כיוונית, הולכה רטרוגרדית בלבד נפוצה בכ-15 אחוזים מהמקרים ואילו הולכה אנטרוגרדית בלבד כמעט ואינה קיימת^[2].

אם הסיב העוקף מאפשר הולכה אנטרוגרדית מהעליות אל החדרים, דחף חשמלי שיגיע מכיוון הקוצב הראשי צפוי לעבור אל החדרים בשני מסלולים נפרדים. המסלול הראשון הוא המסלול התקין - קשר והפרוזדור והחדר שהוא סיב איטי הדואג להשהות את הדחף בטרם מעברו אל החדרים, ואילו השני הוא הסיב העוקף, שהוא סיב מהיר יותר למעבר ואינו מעכב את הדחף החשמלי. הבדל נוסף בין שני סוגי הסיבים, הוא שהסיב העוקף דורש תקופת התאוששות (תקופה רפרקטורית) ארוכה יותר בטרם יהיה זמין לקליטת גירוי חשמלי חדש, ואילו קשר הפרוזדור והחדר לעומת זאת, אמנם מוליך את הדחף החשמלי באופן איטי יותר, אך הוא דורש פרק זמן קצר יותר להתאוששות, כך שהוא צפוי להיות זמין מהר יותר לקבלת גירוי חשמלי נוסף.

סיב עוקף המאפשר הולכה אנטרוגרדית צפוי לגרום להפעלה מוקדמת מהתקין של החדרים, זאת בשל היעדר השהיה של הדחף החשמלי בקשר הפרוזדור והחדר. בתרשים א.ק.ג. יתבטא קיומו של סיב מסוג זה במרווח P-R קטן מ-3 משבצות קטנות, המעיד על היעדר עיכוב של הדחף החשמלי, ובגל דלתא שיקדים את קומפלקס ה-QRS ומבטא את מעברו של הדחף החשמלי במסלול שאינו קשר הפרוזדור והחדר^[2].

אם הסיב העוקף מאפשר הולכה רטרוגרדית בלבד (מהחדרים אל העליות), הדחף החשמלי שיוצא מהקוצב הראשי יעבור אל החדרים אך ורק דרך קשר הפרוזדור והחדר, כמו שהוא עובר במצב התקין, כך שהחדרים לא יופעלו מוקדם מהתקין. במצב זה לא ייראו שינויים בא.ק.ג. ועל כן מכונה הסיב העוקף במצב זה "סיב נסתר" או "מסלול נסתר" ("Concealed pathway"). גם סיב נסתר מסוג זה עדיין יכול להוות חלק ממנגנון ריאנטרי ולגרום ל-AVRT^[2].

היווצרות מעגל ריאנטרי

בזמן שקצב הלב הוא סדיר והמקצב הוא תקין, לא צפוי סיב ההולכה העוקף לגרום להפרעה כלשהי בפעילות הלב. עם זאת, מבנה אנטומי זה, בשילוב עם התרחשות של פעימה עלייתית או חדרית מוקדמת^[3] (דה פולריזציה לא צפויה שמייצר אחד מתאי הלב), עשויים לגרום יחד להיווצרות של מעגל ריאנטרי.

כאמור, אם הסיב העוקף מאפשר מעבר אנטרוגרדי מהעליות אל החדרים, דחף חשמלי שיגיע מהעליות אל החדרים יעבור דרך שני המסלולים, כאשר הוא גורם להפעלה מוקדמת של החדר דרך הסיב העוקף. לאחר מעבר הדחף החשמלי בשני המסלולים - התקין והעוקף, ייכנסו שני המסלולים לתקופת התאוששות שבה לא יהיו זמינים לקבלת גירוי נוסף. קשר הפרוזדור והחדר מוליך לאט יותר את הדחף החשמלי ועל כן הוא צפוי להתאושש מהר יותר מאשר הסיב העוקף, כך שבתקופת זמן מסוימת יהיה קשר הפרוזדור והחדר זמין לקבלת גירוי נוסף ואילו סיב ההולכה העוקף טרם יהיה זמין לכך.

דחף חשמלי מוקדם (פעימה מוקדמת) שיגיע בתקופת זמן זו, יעבור דרך קשר הפרוזדור והחדר בלבד ויפעיל את החדרים, אך בנוסף לכך גם יפגוש את סיב ההולכה העוקף מצידו השני (מהצד החדרי שלו), שבשלב זה כבר יסיים את תקופת ההתאוששות שלו ויהיה זמין לקבלת גירוי נוסף. כתוצאה מכך יעבור הדחף החשמלי דרך הסיב העוקף באופן רטרוגרדי (מהחדרים אל העליות), משם יחזור אל קשר הפרוזדור והחדר, דרכו יעבור בחזרה אל החדרים וחוזר חלילה. באופן זה יופעל הלב במהירות גבוהה שוב ושוב. פעימה תקינה מהקוצב הראשי של הלב שתנסה לעבור אל החדרים בשלב זה, תמצא את שני המסלולים - קשר הפרוזדור והחדר וסיב ההולכה העוקף, בתקופה רפרקטורית, ועל כן לא תוכל לעבור באף אחד משני הסיבים.

מנגנון זה מכונה מעגל ריאנטרי (Re-entrent - כניסה מחדש).

סוגים

AVRT מחולק לשני סוגים בהתבסס על אופן ההולכה החשמלית במסלולים השונים:

AVRT עם הולכה אורטודרומית (Orthodromic AVRT) - הדחף החשמלי עובר במסלולו האנטרוגרדי (מהעליות אל החדרים) דרך קשר הפרוזדור והחדר, ובמסלולו הרטרוגרדי (מהחדרים אל העליות) דרך סיב ההולכה העוקף. א.ק.ג. בסוג זה של AVRT צפוי להראות קצב לב במהירות של בין 200–300 פעימות לדקה, קומפלקס QRS צר (כיוון שהדחף החשמלי עובר במסלולו התקין בדרכו אל החדרים) והיעדר גלי P או נוכחות של גלי P לאחר קומפלקס QRS. למעשה בסוג זה של AVRT, תרשים הא.ק.ג. יהיה דומה לתרשים שיופק בעת הפרעת קצב מסוג AVNRT.‏ AVRT עם הולכה אורטודרומית הוא הסוג הנפוץ יותר של AVRT^[2].
AVRT עם הולכה אנטידרומית (Antidromic AVRT) - הדחף החשמלי עובר במסלולו האנטרוגרדי (מהעליות אל החדרים) דרך סיב ההולכה העוקף, ובמסלולו הרטרוגרדי (מהחדרים אל העליות) דרך קשר הפרוזדור והחדר. א.ק.ג. בסוג זה של AVRT צפוי להראות גם כן קצב לב במהירות של בין 200–300 פעימות לדקה, אך עם קומפלקס רחב בשל מעבר הדחף החשמלי אל החדרים במסלול עוקף, שלא דרך קשר הפרוזדור והחדר. תרשים הא.ק.ג. עשוי להיות דומה מאוד לתרשים א.ק.ג. שאופייני לטכיקרדיה חדרית. שכיחותו של AVRT מסוג זה היא כ-5 אחוזים מכלל מקרי ה-AVRT^[2].

טיפול

הטיפול ב-AVRT תלוי בהופעה הספציפית של הפרעת הקצב אצל כל חולה וחולה וכן בחומרת הסימפטומים הנגרמים כתוצאה מההפרעה. מטרתם הכללית של כל הטיפולים היא להפסיק או להאט מאוד את ההולכה בקשר הפרוזדור והחדר ובכך להפסיק את המעגל הריאנטרי ולאפשר לקוצב הראשי של הלב להיכנס לפעולה מחדש.

הטיפול בתסמונת תסמונת וולף–פרקינסון–וייט כולל לעיתים ביצוע אבלציה - צריבה של סיב ההולכה העוקף באמצעות שימוש באנרגיית חום, כך שהסיב לא יוכל יותר להוליך זרם חשמלי.

הטיפול ב-AVRT עם הולכה אורטודרומית

אם המטופל יציב המודינמית ואינו מציג סימנים של תת-לחץ דם, בצקת ריאות או ירידה ברמת ההכרה, הטיפול הראשון שיישקל יהיה ביצוע תמרון פיזי לצורך גירוי של העצב התועה (גירוי וגאלי)^[2]. העצב התועה מעצבב את הלב במסגרת מערכת העצבים הפאראסימפתטית וגירוי שלו יגרום לטון פראסימפתטי מוגבר ולהפרשת אצטילכולין שישפיע על קשר הפרוזדור והחדר ויאט את ההולכה בו. תמרונים הגורמים לגירוי העצב התועה כוללים עיסוי בעורק הקרותיד, תמרון ולסאלבה - עצירת הנשימה והגברת הלחץ התוך בטני באמצעות לחיצה, עצירת הנשימה למספר שניות ונשיפה ממושכת אל תוך קשית או צינור צר כלשהו.

אם טיפול זה לא צלח, או אם אין אפשרות לבצעו, ניתן לנסות לחסום את קשר הפרוזדור והחדר באמצעות שימוש בתרופות במתן תוך ורידי. תרופת הבחירה היא אדנוזין הגורמת לחסימה מוחלטת של קשר הפרוזדור והחדר ובכך מאפשרת חזרה לתפקוד של הקוצב הראשי והפסקת מעגל הריאנטרי. אדנוזין חוסמת את ההולכה בקשר הפרוזדור והחדר בלבד והיא נחשבת לתרופה בטוחה בשל זמן מחצית החיים הקצר שלה והשפעתה המהירה והמוגבלת. אדנוזין עלולה לגרום לספאזם של דרכי הנשימה ועל כן היא אינה מומלצת בחולים עם אסתמה. תרופות נוספות הנמצאות בשימוש במקרים של AVRT עם הולכה אורטודרומית הן חוסמי תעלות סידן שגורמות להאטה בהולכה החשמלית בקשר הפרוזדור והחדר ועשויות גם הן לגרום להפסקת המעגל הריאנטרי.

טיפול חשמלי באמצעות מתן שוק חשמלי מסונכרן נשקל רק אם הפרעת הקצב גורמת לסימני אי יציבות המודינמית, המתבטאים בתת-לחץ דם או בירידה ברמת ההכרה, או אם מתפתחת אי ספיקת לב אקוטית ובצקת ריאות. כמו כן יש לשקול היפוך חשמלי אם הטיפולים החלופיים לא צלחו. מתן שוק חשמלי מכניס את כל תאי הלב לתקופה רפקטורית ובכך שובר את מעגל הריאנטרי ומאפשר לקוצב הראשי לחזור לפעילות. בטרם מתן שוק חשמלי יטופל החולה באמצעות תרופות לסדציה ואנלגזיה.

הטיפול ב-AVRT עם הולכה אנטידרומית

במטופלים שאינם מציגים סימנים של תת-לחץ דם, בצקת ריאות או ירידה ברמת ההכרה ניתן לנסות לטפל בתרופות אנטי אריתמיות כדוגמת אמיודארון ופרוקאין אמיד. אם אין תגובה לטיפול התרופתי יהיה צורך גם כאן בטיפול באמצעות שוק חשמלי.

ראו גם

קישורים חיצוניים

סרטון הסבר על AVRT ו-AVNRT - יוטיוב

הערות שוליים

^ Josephson ME. Preexcitation syndromes. In: Clinical Cardiac Electrophysiology, 4th, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. p.339
^ ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ ⁸ https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/
^ UpToDate: Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) associated with an accessory pathway

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

[Josephson-1] Josephson ME. Preexcitation syndromes. In: Clinical Cardiac Electrophysiology, 4th, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. p.339

[הערה_1-2] ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ ⁸ https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

[uptodate-3] UpToDate: Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) associated with an accessory pathway

[1]

[2]

[3]