ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית

ITP
Immune thrombocytopenic purpura

חבורות נרחבות, אופייניות ל-ITP
תחום	המטולוגיה
טיפול	vinblastine אזתיופרין ציטוקסן
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	article/779545
DiseasesDB	6673
MeSH	D016553
MedlinePlus	000535
OMIM	188030
סיווגים
ICD-10	D69.3
ICD-11	3B64.10

ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית או ITP (ראשי תיבות באנגלית של Immune Thrombocytopenic Purpura, ידועה גם בתור Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) היא מחלה אוטואימונית שבה חוסר בטסיות דם גורם לדימומים תת-עוריים. זוהי אחת ממחלות החיסון העצמי הנפוצות ביותר.

ITP יכולה להופיע בשני טיפוסים:

• אקוטית, האורכת פחות מ-6 חודשים ומופיעה כמעט בלעדית בילדים.
• כרונית, היכולה לארוך שנים. טיפוס זה של המחלה מופיע בעיקר במבוגרים ותוקף באופן בלתי צפוי וללא היסטוריה של זיהום קודם.

ITP מאופיינת בספירה נמוכה של טסיות דם ומשטח מח עצם נורמלי, ולפיכך הסימפטומים המלווים אותה הם: שטפי דם בגדלים שונים (ארגמנת = petechiae, purpura), דימומים וסתיים קשים ודימומים מהאף ומהחניכיים. סימפטומים פחות שכיחים הם: דם בשתן, דימום ממערכת העיכול ודימום תוך- מוחי שהוא סימפטום נדיר.

פתופיזיולוגיה

מקור מחלה זו הוא בנוגדנים עצמיים כנגד טסיות הדם. המטרה האנטיגנית ברוב החולים מצויה בקומפלקס הגליקופרוטאין הממברנלי IIb/IIIa האחראי לאינטראקציה בין טסיות הדם ולאגרגציה (היצמדות) שלהן בתת-היחידה IIb שלו.

טסיות הדם העטופות בנוגדני IgG עצמיים עוברות פירוק מואץ המתווך על ידי רצפטורי Fcγ – אותם מבטאים מקרופאגים ברקמה, בעיקר בטחול ובכבד. מנגנון יצירת נוגדנים אלה אינו ידוע, ייתכן כי הם מכוונים כנגד אנטיגנים זרים ותוך כדי כך מגיבים (cross-reactivity) ונקשרים לדטרמיננטות של טסיות הדם. פירוק טסיות הדם בתוך תאים מציגי אנטיגן גורם ליצירת נוגדנים חדשים. עם התקדמות תהליך זה, עולה כמות הנוגדנים העצמיים עד מצב המספיק לגרימת תרומבוציטופניה.

ביטויים קליניים

לרוב החולים אין סימפטומים, והמספר הנמוך של הטסיות (לרוב מתחת ל-20,000 ל-μl. נדיר שהמספר נמוך מ-5,000 ל-μl) - מתגלה בבדיקה מקרית. הביטויים הגופניים יהיו היווצרות ספונטנית של חבלות (ארגמנת), דימום נקודתי במיוחד בגפיים, דימום מהחניכיים או הנחיריים דימום חזק בוסת. תופעות אלו יכולות להתרחש עם ספירת הטסיות נמוכה מ-20,000 ל-μl. ספירה נמוכה מאוד (פחות מ-10,000 ל-μl) עלולה לגרום להיווצרות ספונטנית של המטומות בפה או בריריות אחרות. זמן הדימום מחתכים או שפשופים קלים בדרך כלל ממושך.

סיבוכים קשים ואף קטלניים עקב ספירה נמוכה מאוד (פחות מ-5,000 ל-μl) כוללים דימומים תת-עכבישיים או דימום תוך-מוחי, דימום במערכת העיכול התחתונה או דימום פנימי אחר. חולים במחלה עם ספירה נמוכה מאוד פגיעים לדימום פנימי שנגרם על ידי טראומת בטן - למשל, כתוצאה מתאונת דרכים.

למרות המספר הנמוך של הטסיות, הן עדיין מתפקדות. הן נדבקות לאנדותל או אחת לשנייה, כך שלא תמיד מופיע דימום ספונטני. לכן, הטיפול לא יתחיל לפני שהדימום הפך לחמור או מאיים על החיים או שספירת הטסיות נמוכה מאוד (פחות מ-10,000 ל-μl).

אבחון במבוגרים

אבחון המחלה מבוסס על שלילת גורמים אחרים, פרט למחלה, לספירת טסיות דם נמוכה וליתר הסימפטומים שלה. זאת ניתן לבצע על ידי:

• בדיקת ההיסטוריה הרפואית של החולה.
• בדיקה פיזית (שלעיתים קרובות חושפת סימנים להפרעות המוסטטיות כדוגמת: חבורות ושטפי דם).
• ספירת דם כללית (שאמורה להיות נורמלית פרט לספירת הטסיות הנמוכה).
• בדיקת משטח דם היקפי.

ביצוע כל הבדיקות לעיל, כאמור אמור לשלול גורמים אחרים (שאינם ITP) לספירת טסיות הדם הנמוכה של המחלה. בדיקת משטח מח עצם אינה הכרחית ברוב המקרים, אך יש לבצעה בחולים שגילם מעל 60, בחולים בעלי ספלנומגאליה או בכאלה שלפני כריתת טחול. בדיקת מח עצם בחולי ITP מראה היפרפלזיה של מגה-קריוציטים, המתקיימת במטרה לפצות על החסר בטסיות דם.

טיפול במבוגרים

מטרת הטיפול היא לשמור על ספירת טסיות דם קבועה (הגבוהה מ-20,000-30,000 טסיות במיקרוליטר דם), תוך מזעור מידת רעילות התרופות. אופי הטיפול מבוסס בעיקר על מידת וחומרת הדימום. הטיפול הראשוני במרבית החולים נעשה על ידי קורטיקוסטרואידים, לרוב פרדניזון על בסיס יומי.

עם זאת, לאחרונה נמצא כי טיפול קצר טווח בדקסאמתאזון במינון גבוה הוא יעיל, ומעצם היותו קצר כרוך בפחות תופעות לוואי זיהומיות. בנוסף, קיימים חולים בעלי אריתרוציטים מסוג Rh+ (בעלי אנטיגן RhD), אשר אינם סבילים לקורטיקוסטרואידים, שהטיפול בהם יעשה על ידי אנטי- D (נוגדן נגד אנטיגן RhD).

אם ספירת הטסיות נשארת נמוכה למרות טיפול של מספר ימים בקורטיקוסטרואידים, או שקיים דימום מוגזם, יש לבצע טיפול משלים בהזרקת IgG תוך ורידית (IVIG).

ל-IVIG שני מנגנוני פעולה משוערים:

• תחרות ויצירת רוויה בקשירת קולטני Fcγ
• אספקת נוגדנים אנטיאידיופטיים המעכבים את יצירת הנוגדנים העצמיים

כריתת טחול משמשת כטיפול העיקרי בחולים שבהם הטיפול התרופתי לא צלח בשמירה על רמת טסיות קבועה. קביעת העיתוי המתאים לכריתה תלויה במספר משתנים שביניהם:

• חומרת המחלה
• תופעות הלוואי של הטיפול הראשוני
• העדפת החולה

לחולים שהוחלט כי יעברו את הניתוח ניתנת מנת IVIG\ אנטי- D או כמה מנות קורטיקוסטרואידים כדי להעלות את רמת טסיות הדם לפני הניתוח.

בשנים האחרונות החל שימוש בתרופות המחקות את פעילות הטרומבופואיטין ומעודדות ייצור של טסיות. התרופה הראשונה שאושרה על ידי הFDA היא אנפלייט, הניתנת בזריקה אחת לשבוע. תרופות אלו מאושרות למתן לפני ואחרי כריתת טחול.

קישורים חיצוניים

• הערך "ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית", באתר ויקירפואה