ניתוח גורמי שורש
ניתוח גורמי שורש או RCA (ראשי תיבות של: Root cause analysis) במדע והנדסה, היא שיטה בתחום פתרון בעיות המשמשת לזיהוי הסיבות הבסיסיות לתקלות או בעיות.[1] היא נמצאת בשימוש נרחב בפעילות IT, טלקומוניקציה, בקרת תהליכים תעשייתיים, ניתוח תאונות (למשל בתעופה, [2] תחבורה מסילתית, או בתחנות כוח געיניות), ברפואה (כגון אבחון רפואי ), בתעשיית הבריאות (למשל באפידמיולוגיה) וכן הלאה.
ניתן לפרק את RCA לארבעה שלבים:
- זיהוי ותאור ברור של הבעיה
- קביעת ציר זמן מ"מצב רגיל" ועד למועד בו התרחשה הבעיה
- הבחנה בין גורם שורש לבין גורמים סיבתיים אחרים (למשל, שימוש במיתאם אירועים)
- קביעת גרף סיבתי משורש הבעיה ועד לבעיה
RCA משמש בדרך כלל כקלט לתהליך תיקון לפיו ננקטות פעולות מתקנות כדי למנוע את התרחשות הבעיה בעתיד. שם התהליך הזה משתנה מתחום יישום אחד למשנהו. על פי ISO/IEC 31010, תהליך RCA עשוי לכלול את הטכניקות "חמש שאלות מדוע", מצבי כשל וניתוח אפקטים (FMEA), ניתוח עץ כשל, דיאגרמת Ishikawa (דיאגרמת הדג) וניתוח פארטו.
לקריאה נוספת
[עריכת קוד מקור | עריכה]- IATA (8 באפריל 2016). "Root Cause Analysis for Civil Aviation Authorities and Air Navigation Service Providers". International Air Transport Association. אורכב מ-המקור ב-8 באפריל 2016. נבדק ב-17 בנובמבר 2017.
Key steps to conducting an effective root cause analysis, which tools to use for root cause identification, and how to develop effective corrective actions plans.
{{cite web}}: (עזרה) - Manna, Zohar; Pnueli, Amir (1995). Temporal Verification of Reactive Systems: Safety. Springer. ISBN 978-0387944593.
- Ohno, Taiichi (1988). Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Portland, Oregon: Productivity Press. p. 17. ISBN 0-915299-14-3.
- OSHA; EPA. "FactSheet: The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation" (PDF). Occupational Safety and Health Administration. נבדק ב-22 במרץ 2019.
{{cite web}}: (עזרה) - Sofema (17 בנובמבר 2017). "Root Cause Analysis for Safety Management Practitioners & Business Area Owners". Sofema Aviation Services. אורכב מ-המקור ב-17 בנובמבר 2017. נבדק ב-17 בנובמבר 2017.
Identify best practice techniques and behaviours to perform effective Root Cause Analysis (RCA)
{{cite web}}: (עזרה) - Wilson, Paul F.; Dell, Larry D.; Anderson, Gaylord F. (1993). Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. ISBN 0-87389-163-5.
הערות שוליים
[עריכת קוד מקור | עריכה]- ^ See Wilson 1993, pp. 8–17.
- ^ See IATA 2016 and Sofema 2017.