משתמשת:Limidi/טיוטה

{{}}

פוריות, הריון ולידה אצל נשים אחרי סרטן שד

הקדמה

     סרטן השד הינו הגידול הממאיר הנפוץ ביותר בקרב נשים בעולם  ומהווה כ - 22.9% מכל מחלות הסרטן בנשים. היארעות המחלה משתנה לפי אזורים שונים בעולם, גבוהה יותר במדינות המתועשות, ונמוכה במדינות המתפתחות. הישרדות לחמש  שנים כיום יחסית גבוהה, בעיקר בעולם המערבי,  כ - 80% . 5-7% מכלל החולות בסרטן שד הינן נשים צעירות מתחת לגיל 40. 

סיבות לחשיבות הנושא

הנושא של פוריות האישה , הריון ולידה  אחרי טיפולים בסרטן השד בנשים צעירות  נבדק כיום לעומק,  בגלל מספר סיבות: 

1. מדובר בגידול ממאיר הנפוץ ביותר בקרב נשים פוריות, 45% מתוך כלל ממאירויות אצל נשים בגילאי 25-49. לפי הרישום הלאומי של סרטן בישראל בשנת 2010, 21% מכלל החולות בסרטן שד הינן נשים מתחת לגיל 50.
2. אצל נשים צעירות לרוב מדובר במחלה יותר קשה עם פרוגנוזה פחות טובה ולכן יש צורך בטיפול יותר רחב.
3. הרבה נשים בעולם המערבי כיום דוחות את נושא ההריון והקמת המשפחה לאחר גיל 35, לכן מרבית החולות הצעירות טרם סיימו את הקמת המשפחה.
4. הטיפול הנ"ל כולל לרוב כימותרפיה, אשר בעלת השפעה שלילית העלולה לפגוע באופן זמני או תמידי ביכולת הפריון.
5. לרוב מדובר בטיפול הנמשך כ-5 שנים, שבמהלכו מומלץ לאישה להימנע מהריון וזה בפני עצמו מפחית סיכוי להריון עקב התקדמות בגיל האישה.
6. מידע עדכני הקיים כיום אינו שולל אפשרות לפריון והקמת משפחה לאחר הטיפולים בסרטן שד אצל נשים צעירות, אך טרם קבלת החלטה לגבי הריון מומלץ יעוץ אישי לכל מטופלת בהתאם לסוג הגידול, פרוגנוזה וגורמי סיכון אישיים. כמו כן נשים צעירות המעוניינות בשימור הפוריות והריון צריכות לקבל יעוץ לגבי אפשרויות שימור הפיריון כמה שיותר קרוב לאבחנת מחלת הסרטן, בטרם מתחילות את הטיפולים השונים תבנית:5.
7. לשורדות לאחר סרטן שד 40% פחות סיכוי להרות בהשוואה לאוכלוסיה הכללית
8. בזכות השיפורים הטכנולוגיים וטיפוליים הקיימים כיום, יש יותר נשים צעירות אשר שורדות לאחר הטיפול במחלת סרטן השד, המעוניינות להקים משפחה. לחלק גדול מהנשים הנ"ל לצורך זה השפעה פסיכולוגית גדולה. מאז שנת 1990 ישנה ירידה גבוהה יותר בתמותה מסרטן שד בקרב הנשים הצעירות לבנות בארה"ב מאשר במבוגרות. (תמותה לשנה מעל גיל 50 היא 3.8%, בעוד שמתחת לגיל 50 היא 2.2%)
9. כיום ישנן אפשרויות טכנולוגיות לשימור הפריון של האישה וכן ישנן נשים שיכולת הפוריות אצלן נשמרת, לאחר הטיפולים.

שיקולים בעד הריון לאחר טיפולים בסרטן השד :

1. הרצון להקים משפחה וללדת ילד.
2. מחשבה על הריון ולידה הינה תקווה חיובית לעתיד.
3. גידול ילדים מהווה סיבה חשובה להמשך חיים.
4. להחזיר תחושת נשיות ונורמאליות לחיי האישה לאחר המחלה.
5. לרצות את הבן זוג.

שיקולים נגד הריון לאחר טיפולים בסרטן השד :

1. החשש שהריון יגרום לחזרת המחלה ואף למות האישה.
2. השאלה האם לאישה יש זכות להביא ילד לעולם ולהשאירו ללא אם? או שתגדל אותו אם מאוד חולה?
3. במידה וכבר יש ילדים בבית, האם להיכנס להריון שאלול לסכן את האם?
4. קושי במעקב שוטף ובדיקות ממוגרפיה במהלך ההיריון.
5. השפעות הטיפולים שעברה האם על בריאות העובר.
6. החשש להעברה גנטית של מחלות סרטן לילד.
7. החשש לבעיות במהלך הריון, הריון בסיכון.
8. אמהות בגיל יחסית מבוגר.

האם הריון בטוח?

ממספר משמעותי של מחקרים רפואיים שהשוו בין נשים שחלו בסרטן השד והרו לבין נשים שחלו בסרטן השד ולא הרו, לא נמצא הבדל בשיעור הישנות המחלה בקרב נשים שהרו. אחת השאלות החוזרות ונשנות בקרב חולות סרטן שד הקשורה להריון הינה לגבי הסיכוי להצלחת ההיריון ולעובר בריא. עבודות רבות הדגישו שאין שכיחות גבוהה יותר של הפלות או מומים מולדים בנשים שטופלו בעבר (למעלה משנה) בתרופות כימותרפיות.

כמה זמן להמתין?

ההמלצה לגבי דחיית כניסה להריון תינתן לכל אישה בהתאם לגילה, לטיפול הנחוץ לה והפרוגנוזה שלה, כשמומלץ להמתין כשנתיים לאחר גמר הטיפול כי זו התקופה עם הסיכוי הגבוה ביותר לחזרת המחלה.

1. טיפול כרורגי בלבד-אין צורך בהמתנה מיוחדת, אין לטיפול זה השפעה שלילית על הפוריות בעתיד יש צורך להמתין להתאוששות הגוף לאחר ניתוח ולוודא כי אין חזרת מחלה.
2. טיפול משלים עם טמוקסיפן- מומלץ טיפול של 5 שנים-אמורה לדחות את ניסיון כניסה להריון 2-3 חודשים לאחר גמר טיפול בטמוקסיפן. במידה ויש הגבלה להמתנה של 5 שנים עקב גיל האישה, ניתן לעצור את הטיפול בטמוקסיפן לאחר2-3 שנים בתיאום עם האונקולוג, לצורך הריון ולהמשיך את הטיפול הנ"ל לאחר הלידה. בכל מקרה אין לנסות להיכנס להריון במהלך טיפול עם טמוקסיפן כי הוא גורם ב% גבוה לפגיעה בהתפתחות התקינה של העובר. לטמוקסיפן אין השפעה שלילית על הפיריון, אך עללול ב% נמוך לגרום לפגיעה מסויימת ברירית הרחם.
3. לאחר טיפולים כמוטרפיים- הכימוטרפיה עלולה לפגוע ביכולת הפיריון באופן זמני או קבוע, תלוי בסוג, מינון וגיל האישה. במידה ומדובר בפגיעה זמנית מומלץ לנסות להיכנס להריון כשנתיים לאחר גמר הטיפול. (בנשים עם פרוגנוזה טובה וסיכון נמוך, אפילו לאחר שנה).
4. טיפול הורמונאלי GnRH analogues-טיפול הגורם להפסקה זמנית והפיכה בפוריות ואף נמצא כיעיל לצורך שימור פיריון בעתיד.
5. טיפול בהרצפטין- לא מומלץ הריון במהלך הטיפול הנ"ל, אך אין לטיפול זה השפעה שלילית על הפוריות בעתיד. יש צורך להמתין עד לסיום הטיפול בהרצפטין בטרם מנסים להיכנס להריון.
6. טיפול רדיוטרפי/הקרנו- לא מומלץ הריון במהלך הטיפול הנ"ל, אך אין לטיפול זה השפעה שלילית על הפוריות בעתיד כל עוד אין הקרנה לאיזור השחלות. יש צורך להמתין עד לסיום הטיפול הרדיוטרפי בטרם מנסים להיכנס להריון.

מהן השיטות לשימור פוריות?

כל אישה צעירה בטרם מתחילה טיפול לסרטן השד אמורה לקבל את כל המידע לגבי הסיכון לפגיעה בפוריות עקב הטיפול שעליה לעבור וכן מידע לגבי אפשרויות שימור פוריות הקיימות כיום. השיטת הקיימות:

1. טיפול הורמונאלי- GnRH analogues יוצר דיכוי שחלתי בזמן הטיפול הכימוטרפי, כדי לשמור על הביציות הקיימות שלא תפגענה.
2. הקפאת עוברים-הפרית הביצית עם תא זרע ושימור עוברים בהקפאה, כפי שמתבצע בהפרייה חוץ גופית (IVF). ההקפאה הינה בחנקן נוזלי.
3. הקפאת ביציות בשלות-שואבים ביצית בשלה מתוך שחלה לפי המחזור החודשי ומקפיאים אותה ללא הפרייה עם תא זרע. סיכויי הצלחה להריון במקרה זה נמוכים יותר מאשר בהקפאת עוברים.
4. הקפאת רקמת שחלה-בטרם מתחילים טיפולים כמוטרפיים מוציאים בניתוח רקמת שחלה ומקפיאים אותה, לאחר סיום טיפול כמוטרפי, אם נפגעה הפעילות השחלתית, ניתן להשתיל את הרקמה שהוקפאה.
5. תרומת ביצית-אפשרות לנשים שנהיו עקרות בעקבות הטיפולים או שאפשרויות שימור שתוארו קודם לא הצליחו.

האם ניתן להניק?

ממספר מחקרים שבדקו את נושא ההנקה לאחר טיפול בסרטן שד, עולה כי אין עדות שטיפול כמוטרפי בעבר פוגע באיכות החלב. לפי המחקרים הנ"ל ניתן להניק, אך יכולות להיות בעיות טכניות בשד שטופל בעבר. הסיבה העיקרית לקושי נובעת מהיווצרות רקמה פיברוטית כתוצאה מטיפול רדיוטרפי, אך אין מניעה להניק מהשד השני.

נתונים אפידמיולוגיים:

בארה"ב מחקר אחד מציין כי 71% מנשים צעירות שאמורות לעבור טיפול בסרטן שד מתיעצות עם מומחי פוריות. מחקר אחר טוען כי כל שנה מתגלים 215 אלף מקרי סרטן שד חדשים , מתוכם 15% מתחת לגיל 45, כש 29% מנשים צעירות בוחרות בטיפול בהתאם לצורך בשימור פוריות.

מחקר אוסטרלי בדק את כלל החולות שאובחנו בין השנים 1982 עד 2000. מתוך 2539 חולות 5% נכנסו להריון, 123 נשים ומתוכן 54%, 66 נשים ילדו תינוק חי.

מחקר ישראלי אחד מצא ש 33% מהצעירות אחרי סרטן שד הרו, ומבין אלה שלא הרו היו לא נשואות או עם 3 ילדים ויותר מלפני האבחנה. .

ביבליוגרפיה 1. "World Cancer Report". International Agency for Research on Cancer. 2008. Retrieved 2011-02-26 2. "Breast cancer: prevention and control". World Health Organization. 3. Breast Cancer: Breast Cancer in Young Women WebMD. Retrieved on September 9, 2009. 4. Gonçalves, V., Sehovic, I., & Quinn, G. (2013). Childbearing attitudes and decisions of young breast cancer survivors: a systematic review. Human reproduction update, dmt039.‏ 5. Peccatori, F. A., Azim, H. A., Orecchia, R., Hoekstra, H. J., Pavlidis, N., Kesic, V., & Pentheroudakis, G. (2013). Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology, 24(suppl 6), vi160-vi170.‏ 6. Stensheim, H., Cvancarova, M., Møller, B., & Fosså, S. D. (2011). Pregnancy after adolescent and adult cancer: A population‐based matched cohort study. International Journal of Cancer, 129(5), 1225-1236.‏ 7. Azim, H. A., de Azambuja, E., Colozza, M., Bines, J., & Piccart, M. J. (2011). Long-term toxic effects of adjuvant chemotherapy in breast cancer. Annals of oncology, 22(9), 1939-1947.‏ 8. Smigal C, Jemal A, Ward E et al (2006) Trends in breast cancer by race and ethnicity: update 2006. CA Cancer J Clin 56:168–183 9. www.rcog.org.uk/guidelines 10. von Wolff, M., Montag, M., Dittrich, R., Denschlag, D., Nawroth, F., & Lawrenz, B. (2011). Fertility preservation in women—a practical guide to preservation techniques and therapeutic strategies in breast cancer, Hodgkin’s lymphoma and borderline ovarian tumours by the fertility preservation network FertiPROTEKT. Archives of gynecology and obstetrics, 284(2), 427-435.‏ 11. www.cancer.org.il 12. Thewes, B., Meiser, B., Taylor, A., Phillips, K. A., Pendlebury, S., Capp, A., & Friedlander, M. L. (2005). Fertility-and menopause-related information needs of younger women with a diagnosis of early breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 23(22), 5155-5165.‏ 13. Sonmezer, M., & Oktay, K. (2006). Fertility preservation in young women undergoing breast cancer therapy. The Oncologist, 11(5), 422-434.‏ 14. Ives, A., Saunders, C., Bulsara, M., & Semmens, J. (2007). Pregnancy after breast cancer: population based study. Bmj, 334(7586), 194.‏