פרכת

פרכת
Osteogenesis Imperfecta

שמות נוספים	מחלת העצמות השבורות מחלת/תסמונת לובשטיין מחלת ורונליק
תחום	גנטיקה רפואית
קישורים ומאגרי מידע
MeSH	D010013
סיווגים
ICD-10	Q78.078.0
ICD-11	LD24.K0

לובן עין כחול בחולה פרכת

פָּרֶכֶת (בלעז: Osteogenesis Imperfecta או בראשי תיבות OI) היא מחלת רקמת חיבור תורשתית. החולים סובלים מהפרעה ביצירת קולגן מסוג I הגורמת לפריכות של עצמותיהם המתבטאת בשברים בעקבות חבלות קלות. החולים עשויים לסבול גם מחרשות (50–65 אחוזים מהחולים), הפרעה בהתפתחות השיניים, גמישות יתר של המפרקים ולובן העין שלהם עשוי להיות כחול. שיעור הימצאות ההפרעה בארצות הברית הוא כאחד ל-20,000 לידות חי.

סוגי פרכת

לפרכת ארבעה סיווגים עיקריים הנבדלים זה מזה בחומרתם ובסוג ההורשה. פרכת מסוג I ומסוג IV היא אוטוזומית דומיננטית ופרכת מסוג II ומסוג III היא אוטוזומית רצסיבית. כאשר המופעים הרצסיבים (סוג II וסוג III) הם החמורים יותר, עד כדי מוות בימים או בשבועות הראשונים לחיים (חולי פרכת מסוג II).

קולגן מסוג I הוא מרכיב עיקרי של רקמת חיבור, הוא מהווה כשלושים אחוזים ממשקל הגוף. הוא נמצא בעצמות, בקופסיות של איברים, בעור, בגידים, בחיתולית, בקרומי המוח, בלובן העין ובקרנית. הקוד הגנטי של קולגן מסוג I משובש בחולי פרכת, ומביא לפגיעה באיכות ובכמות של סיבי הקולגן. סיבי הקולגן נוצרים בכמות קטנה מדי והרכבם אינו תקין.

פרכת מסוג I נחשבת למחלה בדרגת חומרה קלה. המחלה עשויה להתבטא בלא יותר מצבע כחול של לובן העין, הנגרם מליקוי ברקמת החיבור המאפשר לראות דרכה כלי דם, ומכאבים עקב גמישות יתר של מפרקים. במהלך חייהם של החולים אפשר שיסבלו משבר בודד או עד למעלה מ-60 שברים.

פרכת מסוג II המכונה גם פרכת קטלנית של היילוד (neonatal lethal type) נחשבת למופע החמור ביותר של המחלה. לחולים לובן עין כחול ושברים מולדים המונעים מגפי הגוף להתפתח למלוא אורכם. שברים בגולגולת יכולים לגרום לדימום תוך-מוחי קטלני ושברים בצלעות יכולים לפגוע בהתפתחות הריאות, בצורה קטלנית גם כן.

פרכת מסוג III היא מופע חמור נוסף של המחלה, אך לא קטלני כפרכת מסוג II. לחולים גוונים משתנים של לובן העין והם סובלים מקומה נמוכה ומעיוותים של עמוד השדרה ושל הידיים. במהלך חייהם, סובלים החולים משברים מרובים וחוזרים.

פרכת מסוג IV היא מופע עם דרגת חומרה בינונית. צבע לובן העין של החולים רגיל, וקומתם נורמלית או נמוכה. חולים אלו סובלים בדרך כלל מעצמות הנשברות בקלות בזמן הילדות.

אבחנה של פרכת היא בדרך כלל קלינית. כאשר קיים ספק באבחנה, אפשר לזהות את המחלה על ידי בדיקה של הגנים הקשורים לייצור קולגן מסוג I או על ידי בדיקה של מולקולות פרוקולגן מסוג I (אבן הבניה של קולגן מסוג I).

סוגי פרכת נוספים

פרכת מסוג V: המופע שלה דומה לפרכת מסוג IV אך היא נגרמת ממוטציה בגן IFITM5. הדפורמציה מפתחת עם הגיל, אין בעיה בייצור קולגן, אלא בנקודות החיבור והגיבוש בין הקולגן ומינרלים ברקמות העצם הספוגי והצפוף. יש לציין כי לובן העין בסוג זה נשאר לבן.

טיפול

למחלה לא קיימות תרופות זמינות ואין כרגע טיפול מרפא, אך לחולים ניתן טיפול תומך הכולל ביספוספנטים המשפר את דחיסות העצמות ומקטין את היארעות השברים. עוד משמשים לטיפול התומך הורמון גדילה המסייע לבעלי קומה נמוכה, שתל שבלולי ללקויי שמיעה, וטיפולים אורתופדים ופארארפואיים לתיקון עיוותים בעצמות ולשיפור תפקודם של החולים.

עיקר ההתערבות לשיפור חיי החולים הוא באמצעות: פיזיותרפיה, ניתוח אורתופדי, התרופה "denosumab" (פוגעת בהבשלה של אוסטאוקלסטים) ותרופות נוספות במחקר המגרות פעולה של אוסטאובלסטים.

הדרכת הורים ומטפלים

הדרכה נכונה של המטפלים העיקריים בפעוט עם פרכת יכולה למזער את הסיכוי לשברים, למנוע סיבוכים כתוצאה ממנחים לא נכונים ותנועות מסכנות (למשל סיבוב הגפיים, עיוות במבנה הגולגולת בשל שכיבה מרובה על צד אחד ועוד), ולעודד התפתחות תקינה. עם זאת יש לזכור שגם בהתנהלות האופטימלית, ימשיכו להיות שברים בשל טבע המחלה, ויש להאזר בסבלנות ולהתאים את הטיפולים בהתאם.

טיפול תרופתי

תרופות ממשפחת הביספוספונטים, אשר מונעות ספיגת עצם, ממתנות את קצב מטבוליזם העצם ומעכבות את הידלדלות העצם, נמצאו כיעילות ביותר לטיפול בפרכת. הן אינן מרפאות את המחלה אך מעלות את צפיפות העצם, מורידות את שכיחות השברים, וכן משפרות את רמות הכאב. הטיפול בביפוספונטים ניתן על פי רוב לילדים; יש אך מעט ראיות ליעילות במבוגרים. הביספוספונטים ניתנים בעירוי תוך-ורידי או בכדורים, ומומלץ לשלב את הטיפול עם פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וניתוחים ליישור העצמות.

מתן הורמון גדילה שיפר את המצב במקרים קלים של המחלה. זריקות קלציטונין, הורמון הקשור במשק הסידן, נמצאו כיעילות אך אינן מומלצות בשל תופעות הלוואי.

פיזיותרפיה ושיקום

בכנס הבינלאומי ה-13 על אוסטאוגנזיס אימפרפקטה שנערך בשנת 2018, פורסמו קווים מנחים לשיקום גופני של ילדים ונוער עם המחלה, כאשר המטרה היא להגיע לתפקוד מקסימלי מבחינת תנועתיות, פעילות והשתתפות בחברה. בין המלצותיהם: חיזוק השרירים וטווח תנועת המפרקים לאחר שבר, חיזוק שרירי הגו והגפיים להפחתת כאבי גב ושיפור תפקודי הנשימה והיציבות בישיבה, והתחלת השיקום מוקדם ככל האפשר. הם רואים חשיבות בשימוש בעזרים, אסטרטגיות פיצוי והנגשת המבנים להשגת עצמאות ותפקוד. אין ראיות לתועלת בשימוש בסד רך לעמוד השדרה, המקובל במצבים שאינם פרכת, לכן הם אינם ממליצים עליו.

יכולת התפקוד של אנשים וילדים עם פרכת משתנה בהתאם לסוג. במצבים קלים ההתפתחות תהיה רגילה לגילם והם יוכלו ללכת באופן עצמאי ללא צורך בעזרים. במצבים קשים יותר, יהיה צורך בעזרים כגון כיסא גלגלים. במצב זה ממליצים המומחים באותו מסמך על התאמה אישית של העזרים לשיפור מקסימלי של הניידות ותפקוד השרירים ולמזעור כאבים ועייפות, ועם זאת לדאוג שבמידת האפשר הם לא יהיו תחליף מוחלט לפעילות של עמידה והליכה.

ניתוחים אורתופדיים

הניתוחים הנפוצים ביותר במטופלי פרכת הם התקנת מסמר תוך לשדי, ניתוח לטיפול ב-basilar impression ותיקון עקמת.

בילדים עם עיוות בעצמות הארוכות, התקנת מסמר תוך לשדי יכולה לעזור בנשיאת המשקל ובהליכה. השילוב עם פיום עצם - חיתוך או שבירת העצם בניתוח בכדי לשנות את אורכה, לתקן עיוות או לשפר יציבות של מפרק - הוכח כיעיל בילדים המטופלים בביספוספונטים. ניתוח לטיפול ב-basilar impression נעשה במקרים של דחיסה של גזע המוח וחוט השדרה הצווארי בהם יש חסכים נוירולוגיים. ניתוח לתיקון עקמת עשוי להיות יעיל במקרים חמורים, אם כי פריכות העצמות מקשה על ביצועו.

תזונה

יש להקפיד על צריכת ויטמין D וסידן. בנוסף, כאשר החולה אינו מסוגל להיות פעיל (למשל מרותק למיטה או בדרגת חומרה קשה של המחלה), כדאי לשמור על כמות הקלוריות הנצרכת.

טיפול גנטי

מכיוון שעד כה לא נמצא מרפא מוחלט עבור חולי פרכת ובהינתן ההתקדמות החדשה בטכנולוגיית מיקוד גנטי, טיפול גנטי ותאי מייצג אופציה אטרקטיבית לטיפול בפרכת.

תיקון בפגם ה-DNA משמש כתרופה עבור פרכת דומיננטית, השתקת האלל המוטנטי עשויה לייצג אופציה מעניינת לטיפול בפרכת דומיננטית. הדיכוי הספציפי של האלל המוטנטי, יחד עם יכולת ההחלמה הנובעת מכך, יהפוך פנוטיפ חמור המאופיין בפגמים מבניים בקולגן לפרכת קלה, שנגרמים על ידי פגם כמותי.

טיפול באמצעות תאי גזע – השתלת תאי גזע נורמליים עם פוטנציאל התמיינות לתאים אוסאובלסטים בחולים. השתלת תאי גזע לחולים בפרכת יכולה למנוע את התבטאות המחלה אפילו בנוכחות של אוסטאובלסטים מוטנטים רבים.

מניעת הופעת המחלה אצל הצאצאים

מחלת הפרכת היא מחלה תורשתית אשר עוברת מההורים לילדיהם. אם שני ההורים נשאים לגן הפרכת הרצסיבי ההסתברות שהילד יהיה חולה היא 25%. במידה ושני ההורים נשאים לגן פרכת דומיננטי ההסתברות שהילד חולה עומדת על 75%. ואם אחד ההורים נשא לגן פרכת דומיננטי אז ההסתברות שהילד יהיה חולה היא 50%.

אם זוג מהמתוארים למעלה מעוניין להרות ילד אז יש ארבע אופציות:

1. אימוץ: לאמץ ילד בריא ממחלת הפרכת.
2. הפריה חוץ גופית: עם השאלת/ תרומת ביצית בריאה או תאי זרע בריאים על מנת לוודא שהילד בריא מהפרכת.
3. הפריה טבעית ללא שאלת ביצה או תאי גזע חיצוניות, כלומר היריון טבעי.
4. פונדקאות: הפריה חוץ גופית ללא השאלת ביצית או תאי זרע במידה והאם חולת פרכת.
5. ייעוץ והכוונה גנטיים:- הורים לעתיד בסיכון להעברה גנטית של גן הרככת יכולים לקבל ייעוץ גנטי עם רופא/ה גנטי/ת המתמחה בתחום. אחת הדרכים היא למלא עץ החלטה (מודל חיזוי סטטיסטי) לפני הכניסה להיריון.

במידה וההורים והרופאים בחרו באופציות 3 או 4 אז יבוצעו במהלך ההיריון בדיקות גנטיות חדרניות (בתוך הרחם) וגם לא חודרניות על מנת לוודא שהעובר אינו חולה במחלה. במידה ונמצא חולה אז תישקל האופציה להפלה יזומה או המשך ההיריון עם תמיכה רפואית.

1. הבדיקות החודרניות הן: בדיקת רקמת השלייה ובדיקת חבל הטבור ובדיקת מי שפיר; מטרת שלושת הבדיקות היא איתור גנים עם מוטציה הגורמת לפרכת.
2. בדיקות לא חודרניות: בדיקת אולטרסאונד לרחם על מנת לאתר דפורמציה בעצמות. ובדיקת דם לאם על מנת לאתר את ה-DNA של העובר לאתר אם הוא נשא למוטציות הגורמות לפרכת.

סוגיות אתיות

באוכלוסיות שונות האפשרות של הפסקת היריון אינה אפשרות מקובלת.

מבחינה אתית ונפשית ההחלטה להביא ילד יוצרת לחץ נפשי רב כשאחד ההורים הוא נשא הגן לפרכת בדרך כלל מעורבים בהחלטה רגשות אמביוולנטיים ויש צורך בשיקול דעת באשר לאמונות, הרגשות והמאוויים (מצד אחד רצון להימנע מגרימת סבל לילד. מצד שני ערך החיים של העובר, הרצון העז להביא ילדים לעולם ורגשות אשמה על נזק אפשרי ). לכן מומלץ לבחור בגישה משתפת של קבלת החלטות. דבר זה יכול להוריד את הרגשות הסותרים בקבלת החלטות ואת החרטה לאחר מעשה, למשל אם יש צורך לסיים את ההיריון.

האתיקה הרפואית מבטיחה שיהיו שיטות רפואיות טובות שיתמכו במשפחות לקבל את ההחלטות שלהן באופן עצמאי.

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא פרכת בוויקישיתוף

• לאוניד צייטלי, שלמה וינטרוב, נחמיה בלומברג, ‏מהי בעצם אוסטאוגנזיס אימפרפקטה? הווה ועתיד, הרפואה, כרך 142, חוברת י', אוקטובר 2003
• פרכת, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)

• Osteogenesis Imperfecta, Merck Manual
• Genetics of Osteogenesis Imperfecta, eMedicine
• o.i website